肌松药的临床应用

慨述N胆碱受体作用部位1942年全麻时首次应用促使了麻醉进步麻醉的重要的辅助用药但必须作机械通气保证有效和足够的通气量去极化肌松药分类非去极化肌松药气管插管、全麻控制肌松、ICU治疗痉挛性疾病以及机械通气时消除病员的自发呼吸与机械通气的对抗主要适应症肌松药的药代动力学季铵基化合物高度溶解于水不易透过血脑屏障、胎盘没有中枢作用对胎儿无影响肌松药的代谢肾脏、胆系和体内代谢Hofmann消除卡肌宁和顺阿曲库铵正常体温和PH血浆假性胆碱酯酶美维松和司可林药效动力学70%~75%受体阻滞肌颤搐开始减弱95%以上受体阻滞肌颤搐完全被抑制影响肌松的因素全身各肌群对肌松药的敏感性不同各肌群的血供病人的条件肌松药的特性药量的大小预给量肌松药的不良反应组胺释放植物神经阻滞解心脏迷走神经交感神经兴奋去极化肌松药慨述琥珀胆碱、十甲溴铵和氨酰胆碱起效快、作用迅速完善、时效短琥珀胆碱（司可林suxametonium，succinglcholine，scoline）作用机制与I相和II相阻滞血浆假性胆碱酯酶影响假性胆碱酯酶的因素（严重肝病、抗肿瘤药、有机磷杀虫剂等）儿童对琥珀胆碱相对成人不敏感琥珀胆碱的不良反应高钾血症正常人血钾升高0.2~0.5mmol/L病理情况下(严重烧伤、偏瘫、软组织损伤）肌纤维外受体大量增生，致异常的大量钾离子外流致高钾血症，产生严重室性心律失常。心脏作用1高钾血症致心律紊乱2拟乙酰胆碱作用致心动过缓肌纤维成束收缩1术后肌痛和肌球蛋白尿2眼内压升高3胃内压升高4颅内压升高恶性高热丹曲林（dantrolene）类过敏反应非去极化肌松药作用机制短时效的非去极化肌松药美维松、阿屈可林、维库溴铵美维松（mivacurium)用法：插管剂量：0.07~0.2mg/kg(小儿0.1~0.2mg/kg),连续输注量:1~15ug/kg.min清除途径:血浆胆碱酯酶水解药理学:与其它肌松药不同,增加美维松剂量并不使作用时间明显延长;反复使用不出现快速耐受及蓄积;大剂量可能引起组胺释放,使心率增加,血压下降.（２．５～３．０倍ＥＤ９５）药代动力学:起效时间:2分钟内.峰效应时间:1~3分钟.作用持续时间:6~10分钟.阿屈可林(Atracurium,卡肌宁Tracrium)用法：插管剂量：0.3~0.5mg/kg,维持肌松量:0.1~0.2mg/kg,连续输注量:2~15ug/kg.min清除途径:血浆(霍夫曼消除、酯酶水解），肝脏，肾脏。药理学:与其它肌松药相比，反复使用或持续输注较少蓄积使用推荐剂量或缓慢给药时组胺释放与血流动力学改变很少大剂量可引起组胺释放,使心率增加,血压下降.药代动力学:起效时间:3分钟内.峰效应时间:3~5分钟.作用持续时间:20~35分钟.维库溴铵（万可松，Ｖｅｃｕｒｏｎｉｕｍ）用法：插管剂量：0.０８~0.１mg/kg,维持肌松量:0.０1~0.０2mg/kg,连续输注量:１~２ug/kg.min清除途径:肝脏，肾脏。药理学:与其它肌松药相比，剂量越大，起效越快，峰效应时间、持续时间越长反复使用蓄积小;不释放组胺,对血流动力学影响轻微.(1~8倍ＥＤ９５）药代动力学:起效时间:3分钟内.峰效应时间:3~5分钟.作用持续时间:25~30分钟.中效的非去极化肌松药顺式阿屈可林、罗库溴铵（一）顺式阿屈可林（Cisatracurium,Nimbex)用法：插管剂量：0.1~0.15mg/kg,连续输注量:2~3ug/kg.min清除途径:血浆霍夫曼消除药理学:与其它肌松药相比，大剂量使用也不释放组胺，不影响血压；通过霍夫曼消除，适于肝肾功能障碍及心血管手术病人药代动力学:起效时间:3分钟内.峰效应时间:3~5分钟.作用持续时间:40~55分钟.顺式阿屈可林的心血管副作用在猫中研究发现２０～２５倍ＥＤ９５的阿屈可林可使血浆组胺释放明显增加，而高达８０倍ＥＤ９５顺式阿屈可林也不影响血浆组胺的释放（二）罗库溴铵（Rocuronium）用法：插管剂量：0.6mg/kg,维持肌松量0.15mg/kg,连续输注量:0.3~0.6mg/kg.h清除途径:肝脏,肾脏药理学:不释放组胺,无交感神经阻滞作用.对血流动力学影响轻微.药代动力学:起效时间:60秒.峰效应时间:2分钟后.作用持续时间:30~40分钟.罗库溴铵的心血管副作用研究发现给于1.2mg/kg罗库溴铵无论在健康患者还是伴有心血管疾病的患者中cardiovasculareffectsisminimalandthereisnodetectablehistaminerelease.长效的非去极化肌松药（一）杜什氯铵（多沙库铵Doxacurium)用法：插管剂量：０.０５～０．０８mg/kg,维持肌松量０.００5～０．０１mg/kg清除途径:肾脏（以原型方式）药理学:不释放组胺,无交感神经阻滞作用.对血流动力学影响轻微.（４倍ＥＤ９５）药代动力学:起效时间:４分钟内.峰效应时间:３～９分钟.作用持续时间:３０~１６０分钟.（二）潘可罗宁（Ｐａｎｃｕｒｏｎｉｕｍ，Ｐａｖｕｌｏｎ潘龙）用法：插管剂量：０.０４～０．１mg/kg,维持肌松量０.０１～０．０２mg/kg清除途径:肾脏、肝脏药理学:兴奋心脏迷走神经引起心率增加;抑制儿茶酚胺的重摄取与对交感神经的激活引起血压升高、心输出量增加;较少引起组胺释放。药代动力学:起效时间:３分钟内.峰效应时间:３～５分钟.作用持续时间:４０~６５分钟（三）哌库溴铵（Ｐｉｐｅｃｕｒｏｎｉｕｍ，Ａｒｄｕａｎ阿端）用法：插管剂量：０.０７～０．０８５mg/kg,维持肌松量０.０１～０．０１５mg/kg清除途径:肾脏药理学:不释放组胺,对血流动力学影响轻微.（３倍ＥＤ９５）药代动力学:起效时间:３分钟内.峰效应时间:３～５分钟.作用持续时间:４５~１２０分钟（四）三碘季铵酚（Ｇａｌｌａｍｉｎｅｔｒｉｅｔｈｉｏｄｉｄｅ，弛肌碘）用法：插管剂量：１～１．５mg/kg,维持肌松量０．１～０．３mg/kg清除途径:肾脏（以原型方式）药理学:不因选择性心脏迷走神经阻滞、激活交感神经系统与抑制儿茶酚胺的重摄取使心率、血压、心输出量增加；不引起组胺释放。药代动力学:起效时间:１～２分钟.峰效应时间:３～５分钟.作用持续时间:２５～９０分钟（五）美多寇林（Ｍｅｔｏｃｕｒｉｎｅ，Ｍｅｔｕｂｉｎｅ）用法：插管剂量：０.２～０．４mg/kg,维持肌松量０.０４5～０．０７mg/kg清除途径:肾脏药理学:引起组胺释放依给药速度与给药量（０.3～０．４mg/kgｏｒmore）而定，反复使用易蓄积。药代动力学:起效时间:3分钟内.峰效应时间:３～5分钟.作用持续时间:３5~６０分钟.肌松药在麻醉期间的应用用于气管插管麻醉诱导时要求迅速控制呼吸道，目的是防止返流误吸。对肌松药的要求是：起效快，不良反应低常用药物：scoline、Rocuronium、Vecuronium起效时间与肌松强度非去极化肌松药的起效时间与强度成反比如中时效的Rocuronium强度低，静注1.5~3.0ED95量起效时间比等量的Vecuronium约快50%,注药后60~90s即可行气管插管与其相反,肌松强度最强的长实效肌松药Doxacurium起效最慢,静注ED95量其起效时间10min,2倍ED95量起效时间为5min,但进一步增加静注量并不相应加快起效时间.预给量先静注小剂量肌松药,一般为气管插管剂量的1/5~1/10,数分钟后静注余下的大部分肌松药,先静注小剂量肌松药可阻滞相当大部分受体,则余下的受体在再次肌松药注入时迅速被阻滞,因此起效时间可以缩短,预给量一般可缩短起效时间30~60s.肌松的维持原则:1.根据手术对肌松要求而追加肌松药,整个手术期间没有必要自始自终保持同样深度的肌松2.要保持手术期间绝对不动,放止气道刺激引起咳嗽如颅脑血管瘤手术等,就要求维持更深的肌松.3.肌松药的追加量一般为初量的1/5~1/3,追加间隔时间应参考肌松药的消除半衰期.4.术中肌松的维持不能单靠肌松药,应根据情况灵活掌握,因适当调整全麻深度也能左右肌松,如吸入全麻药.肌松药的复合应用1.Scoline与非去极化肌松药临床有三种情况(1)诱导时为减轻Scoline的不良反应.(2)诱导时用Scoline作气管插管,肌松维持用非去极化肌松药.(3)术中用非去极化肌松药维持,在接近手术结束时为加深肌松而静注Scoline.2.非去极化肌松药复合应用(1)前后复合应用:两种不同时效的肌松药前后复合应用,则前用的肌松药影响其后加用的另一肌松药的时效.(2)同时复合应用:其结果可能是协同作用或相加作用,这取决于肌松药的化学结构影响肌松药作用的因素影响肌松药的药代动力学凡在肝肾中代谢或排泄的肌松药,当肝肾功能损害时,其作用时效延长,肌松药的初量可能较正常人大,其后追加量应减少,间隔时间应延长.影响肌松药的药效动力学1.水、电解质和酸碱平衡（1）较为肯定的是呼酸增加箭毒和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗，代碱同样抑制新斯的明对上述两药的拮抗（2）低钾血症和高钠血症可增加非去极化肌松作用（3）低钙和高镁血症减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松作用2低温与低温程度有关3年龄早产儿、新生儿以及老年人4神经肌肉疾病（1）重症肌无力病人对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感。（2）肌无力综和征病人对去极化肌松药和非去极化肌松药都十分敏感。（3）肌强直综合征病人对非去极化肌松药反应虽正常，但较正常人易发生术后呼吸抑制，而对去极化肌松药，可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。（4）家族性周期性麻痹病人应预防低钾血症并尽可能避免应用肌松药，对高钾血症病人应避免使用scoline。（5）假性胆碱酯酶异常该酶由肝脏合成，肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期，此酶减少或活性降低药物相互作用1吸入全麻药吸入全麻药达一定深度即能产生肌松，合用时，非去极化肌松药的用量减少、时效延长且存在量效关系。吸入全麻药增强非去极化肌松药的顺序是：最强为异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱为氧化压氮。2局麻药和抗心律失常药能增强肌松作用3抗生素许多抗生素能增强肌松药作用，如氨基甙抗生素、多粘菌素4抗惊厥药和精神病药如苯妥英钠肌松药的拮抗作用机制肌松药在体内不断消除，血药浓度逐步降低，肌松药由神经肌肉接头部向血内转移，使乙酰胆碱在该部位的相对浓度不断增高，而使更多的胆碱受体从与肌松药结合状态中解离出来而恢复正常功能。增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间，均可拮抗非去极化肌松药作用。抗胆碱酯酶药新斯的明、吡啶斯的明等抑制胆碱酯酶，使较多的乙酰胆碱与非去极化肌松药竞争受体，发挥拮抗作用使用中的注意事项1抗胆碱酯酶药有极限药量，如果新斯的明、吡啶斯的明分别达0.07mg/kg、0.28mg/kg时,拮抗效果仍不明显,必须想到是否有其他影响抗胆碱酯酶药作用的因素存在，如酸碱和电解质失衡、低温以及药物的相互作用等。2为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒峻碱样不良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托品、格隆溴铵3新斯的明、吡啶斯的明的起效和时效在时间上与格隆溴铵相一致，所以拮抗上述两药的副作用时，主张合用格隆溴铵来代替起效快和时效短的阿托品用法：格隆溴铵7ug/kg与新斯的明0.035~0.07mg/kg合用神经肌肉传递功能监测一、神经刺激与肌收缩效应评定在麻醉期间和术后监测肌松药作用的起效、维持和消退，目的是能做到在术中科学合理地使用肌松药，减少不良反应和术后及时正确地使用拮抗药逆转肌松药的残余作用。目前，临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激器，这是通过神经刺激器刺激周围神经干，诱发该神经支配肌群的收缩，根据肌收缩效应评价肌松药作用程度、时效与阻滞性质。（一）神经刺激的种类神经刺激器是一个脉冲发生器，其产生刺激的基本单位是一个矩形脉冲波，脉冲波以不同频率与方式的组合就构成不同种类的刺激。目前，临床上应用