男性生殖内分泌基础

男性生殖内分泌基础理论吉大一院生殖中心王群下丘脑-垂体-睾丸轴性激素的反馈调节雄激素的生理精子发生的激素控制男性不育的内分泌下丘脑-垂体-睾丸轴下丘脑激素的分泌GnRH由下丘脑分泌，通过垂体门脉系统到达垂体前叶，刺激FSH/LH的合成与分泌。每70-90分钟一次脉冲，半衰期2-5分钟。受到来自Gn和睾丸激素的反馈调节。影响因素：年龄、饮食、应激、锻炼等。垂体激素的分泌FSH和LH，糖蛋白脉冲式分泌，血液浓度可存在很大波动调控：GnRH反馈调节：睾丸激素（T、E2、Inhibin等）睾丸的内分泌睾丸的两大功能：精子发生/性激素的分泌。LH作用于睾丸间质中的Leydig细胞，刺激产生睾酮；FSH作用于生精小管的Sertoli细胞，调控精子的发生、雄激素结合蛋白以及芳香化酶的合成。睾丸的内分泌成年男性雄激素分泌特点时节率：每天15~20个脉冲，振幅50~200ng/dl日节率：8~10AM最高，睡前最低，高低相差30%；性腺功能减退者此节律消失，青春发育初期与此相反，高PRL致性腺功能减退者，此节律增强月周期：男性不明显年周期：每年10~12月份为睾酮最高水平生命周期：老年男性睾酮水平逐渐降低性激素的反馈调节下丘脑-垂体-睾丸轴闭合的反馈系统GnRH——FSH/LH——睾酮/抑制素/激活素睾酮、DHT、雌二醇均可抑制FSH/LH的分泌，在垂体和下丘脑水平；抑制素（Inhibin）和激活素（Activin）来自Sertoli细胞，分别可以抑制和促进FSH的分泌；另外，其他肽类因子，如follistatin、转化生长因子B（TGF-B）等也可调节FSH的分泌。雄激素的生理组成：游离睾酮（2%）、结合于白蛋白或其他蛋白（54%）、结合于SHBG（44%）。生理作用：调节Gn分泌、启动和维持生精、男性性别分化、男性性成熟、控制性欲和勃起。睾酮（T）由睾丸间质细胞（Leydig）以脉冲式分泌，清早高峰，夜间低谷，每日产量5mg。可转化为DHT，发挥相应作用。FreeAlbuminSHBG生物活性结合雄激素精子发生的激素控制主要受FSH和LH的控制。LH作用于Leydig细胞，促进内源性雄激素的产生，从而影响精子发生。Sertoli细胞具有FSH受体，可接受FSH的调控；同时可以产生雄激素结合蛋白，将雄激素结合并转运到生精小管腔内，维持局部的高浓度的雄激素，形成生精所需的微环境。睾丸结构LHTTTTTTTTFSHABPABP-TABP-TABP-TT睾丸局部睾酮浓度=血液睾酮浓度×200~400男性不育的内分泌原因分类高促性腺性性腺功能减低原发性性腺功能减低LH/FSH增高而睾丸功能减低低促性腺性性腺功能减低继发性性腺功能减低LH/FSH减低而睾丸功能减低高促性腺性性腺功能减低染色体疾病肌强直萎缩（Myotonicdystrophy）无睾症唯支持细胞综合征（SCOS）生殖毒素（药物、毒物、放射线）睾丸炎系统性疾病（慢性肾衰、肝硬化、镰刀细胞病等）雄激素抵抗综合征染色体疾病常染色体畸变：易位、倒位、三体、单体Y染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc、AZFdKlinefilter’ssyndrome：47，XXY，1/500，小而硬的睾丸、男性化不足、无精子症、乳房女性化，臂展身长。FSH/LH升高，T正常或减低，E2升高。可能需要雄激素替代治疗。性反转：46，XX男性，1/9000。类似克氏症，但通常身高较矮，尿道下裂多见。生殖毒素药物：机制不一，化疗药物、西米替丁、毒品（大麻、海洛因等）、硫氮磺胺吡啶、氧氟沙星、环丙孕酮、酮康唑、螺内酯等。放射线：直接损伤生精上皮，小剂量可逆，大剂量可造成永久损伤。环境毒素：杀虫剂、重金属、有机溶剂等。影响睾丸功能和/或引发乳房发育的药物抗雄激素药物抗肿瘤药物螺内酯(安体舒通)环磷酰胺醋酸赛普龙(CPA)左旋苯丙氨酸氮芥西米替丁苯丁酸氮芥氟他胺盐酸甲基苄肼雌激素和其他激素精神性药物雌激素类似物三环类抗抑郁药绒毛膜促性腺激素(hCG)安菲他明类固醇激素麻醉剂抗高血压/心血管药物镇静剂α-甲基多巴其他类药地高辛苯妥因钙通道阻滞剂乙醇利血平青酶胺ACEI(罕见)异烟肼雄激素抑制剂酮康唑亮普瑞林(Leuprolide)肌强直萎缩：青春发育正常，30~40岁出现睾丸生精功能衰退，FSH升高、睾丸萎缩，而LH、T正常。无睾症：1/20000，找不到睾丸，性成熟缺乏，核型正常，可能因创伤、感染等因素造成，鉴别双侧隐睾（HCG试验）。SCOS：睾丸活检仅见到支持细胞。睾丸炎：成年后的腮腺炎患者中20%左右会发生睾丸炎，其中10%左右为双侧，双侧患者中能够恢复正常精液者不足1/3。系统性疾病：慢性肾衰、肝硬化、镰刀细胞病雄激素抵抗综合征：雄激素受体异常或5-α还原酶异常，表型差异很大，T、LH均明显升高。低促性腺性性腺功能减低Kallmann’ssyndrome单独LH不足单独FSH不足先天性低促性腺综合征垂体疾病雌激素过多雄激素过多高泌乳素血症糖皮质激素过多甲亢和甲减Kallmann’ssyndrome1/10,000，仅次于克氏症的性腺功能低下的原因FSH/LH不足，垂体的其他功能不受损伴有或不伴有嗅觉丧失，可伴有先天性耳聋、唇腭裂、面部不对称、肾脏畸形、色盲等先天性异常。表现：小阴茎、隐睾、性成熟延迟，睾丸直径小于2cm。血液T明显减低，FSH/LH减低或处于正常范围下限。Kallmann’ssyndrome单独LH不足“FertileEunuch”，可生育的阉人症不同程度的男性化不足，常伴有乳房女性化。睾丸体积大，精液中可能有少量精子。血液FSH正常，LH和T均减低。HCG注射治疗可改善男性化不足的问题，并促进精子发生。单独FSH不足更为罕见。男性化正常，睾丸体积正常，LH和T正常；精液显示为无精子症或严重少精子症。血清FSH减低。Gn治疗可改善精子发生。先天性低促性腺综合征Prader-Willi综合征肥胖、性腺功能减退、智力减退、肌张力减退。Laurence-Moon-Bardet-Biedle综合征精神发育迟滞、视网膜色素变性、多指（趾）、性腺功能减退。其他：如Lowe’s综合征、Mobius综合征等。垂体疾病肿瘤、卒中、医源性损伤（手术/放射）等。发生于青春期之前者，表现生长迟滞、肾上腺和甲状腺功能不足。性成熟男性，除非合并肾上腺功能减退，否则第二性征很少会明显改变。体检可发现睾丸小而软、血清T减低、FSH/LH正常或减低。性激素异常雌激素过多肿瘤、肝硬化、肾上腺和睾丸、外源性抑制垂体Gn的分泌雄激素过多肿瘤、肾上腺、外源性抑制垂体Gn分泌高泌乳素血症Prolactin来自垂体前叶的多肽类激素；在乳房发育、乳汁分泌中有重要作用；高泌乳素血症患者的LH和T均显著减低，提示垂体的LH分泌失去了对过低的T的反应；过高的PRL对Gn的抑制可能是减少GnRH的分泌而实现的。高泌乳素血症性欲低下、性功能障碍、乳房女性化、泌乳、生精异常垂体微腺瘤、大腺瘤；药物（CNS、降压药）、应激、乳头刺激等。T减低，FSH/LH减低或正常血PRL轻度升高（20~40ng/ml）时，应予复查。过高时应行垂体影像学检查。药物治疗多可获得满意效果。溴隐亭5~10mg/d糖皮质激素过多内源性（Cushing综合征）或外源性（药物治疗）都可能造成精子发生障碍。抑制垂体分泌LH纠正糖皮质激素过多，可改善精液质量。甲亢与甲减甲亢可造成乳房女性化、精子数量活力减低、性功能障碍。机制：抑制GnRH分泌、促进T转化为E2。甲减造成性欲低下、SHBG和T减低。Thankyouforyourpatience!