肥厚性硬脑膜炎

患者，女，54岁，因“头痛9年，左侧肢体抽搐3年，再发3小时”于2012年10月2日入院。病历资料患者9年前在日常生活中突发全头炸裂样疼痛，就诊于当地医院查颅脑CT发现鼻窦肿物，行手术治疗，病理报告为良性病变（具体不详），术后鼻腔反复流血，头痛未缓解，反复发作至今，平均1次/日，数小时/次。8年前出现右眼视力下降，右眼上睑下垂、外斜视及右耳听力下降，于当地医院眼科诊断为“视神经萎缩”，具体治疗不详。1年后右眼上睑抬举及右眼内收好转，但视力下降至全盲，右耳听力下降至全聋。6年前出现被害妄想，具体诊疗不详，1个月后好转。3年前聊天时突发左侧肢体抽搐，持续1分钟左右停止，无意识障碍及尿便失禁，此后反复发作，多次就诊于当地医院，诊断为“蛛网膜下腔出血”、“右侧脉络膜前动脉动脉瘤”、“静脉窦栓塞”，曾行溶栓及抗凝治疗，并口服抗癫痫药物。治疗后头痛仍反复发作，左侧肢体抽搐2-4次/年。入院前3小时在家中打电话时再发左侧肢体抽搐，持续3min缓解，遗留左侧肢体无力。否认家族中类似病史及癫痫病史。体格检查及辅助检查T:36.5℃，R:19次/分，P:88次/分，BP:112/70mmHg心、肺、腹查体未见异常。神经系统查体：神志清楚，言语清晰。右眼全盲，右侧瞳孔对光反射消失，右眼外展位，内收受限，右耳失聪，余颅神经（－）。左侧肢体肌力5-级，余肢体肌力5级，肌张力适中，腱反射双侧对称。双侧Chaddock征（+），Romberg征（－），指鼻试验、跟膝胫试验（－）。颈软，克氏征。2010.7.27CT平扫2011年2月5日增强MR2011年2月14日增强MR2011年2月14日CT平扫2011年2月23日CT平扫2011年3月5日CT平扫2012年8月17日CT平扫2012年9月7日CT平扫2012年9月21日CTA平扫2012年9月17日CT平扫2012年10月2日A:颅脑CT示：大脑镰、小脑幕增粗、钙化（箭头）;B:上矢状窦显影不全，顶部至额部、顶部至枕部未显影（箭头）。实验室检查：血常规示血红蛋白96g/L,血清铁蛋白16.2ng/ml,血清铁5.7μmol/L,铁饱和度9.38%,其他常规检查正常。肿瘤相关抗原、病毒标志物测定正常。超敏C反应蛋白52.84mg/L,血沉120mm/h,抗核抗体（胞浆颗粒型）1:100。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗可溶性抗原抗体、类风湿因子、免疫球蛋白、补体测定等均未见明显异常，考虑暂无风湿免疫病证据。结核菌素试验（+++）,肺CT未见确切病征,未发现结核感染证据。颅脑CT（2010年07月27日外院）示大脑镰、小脑幕增粗,钙化。DSA静脉期（2010年07月27日外院）示上矢状窦显影不全,顶部至额部未显影,顶部至枕部未显影,不除外静脉窦血栓形成。颅脑MRI平扫（2012年10月8日我院）示双侧额顶枕部大片脑实质水肿区,考虑为静脉窦回流受阻所致，同时可见大脑镰增厚、钙化；双侧上颌窦及双侧筛窦炎症，右侧为著；右侧中耳乳突炎症可能性大。颅脑MRI增强扫描（2012年10月8日我院）示增厚大脑镰明显强化，冠状位可见强化小脑幕和大脑镰呈“双轨征”改变。诊治经过对比以往颅脑CT、MRI发现大脑镰、小脑幕高密度影无动态变化,既往腰穿无血性液体,遂否定蛛网膜下腔出血诊断。患者03年行鼻部副鼻窦手术。术后仍偶有鼻出血,头痛，II、III、Ⅷ对颅神经受损、精神症状、癫痫发作等症状,行颅脑MRI示右侧乙状窦区、前后矢状窦区硬脑膜异常增厚,伴脑膜钙化,考虑符合肥厚性硬脑膜炎改变,双侧额顶枕部大片脑实质水肿区,考虑为静脉窦回流受阻所致,双侧上颌窦及双侧筛窦炎症,右侧为著,右侧中耳乳突炎症可能性大。诊断为肥厚性硬脑膜炎可能性大、症状性癫痫、缺铁性贫血、高脂血症。鉴别诊断从脑膜强化的形式来看,正常脑膜可出现线型强化,但不会出现结节型或混合型强化。正常人的脑膜强化，认为正常脑膜强化的长度应3cm，强化的范围应50%。可导致硬脑膜强化的疾病1感染性或炎症性疾病；2亚急性蛛网膜下腔出血；3脑膜癌病；4低颅压综合征。蛛网膜下腔出血颅脑CT显示脑沟、脑池高密度灶,短期内复查出血区密度逐渐减低。且一般无硬脑膜强化表现。患者起病突然,头痛剧烈。急性发生,很少迁延,腰穿可发现血性脑脊液。病程短的患者,硬膜增厚多位于一侧,不十分明显,不易考虑蛛网膜下腔出血。但当HCP导致硬脑膜增厚并钙化时,CT阅片易误诊为本病。如病史均很长(10年),硬膜病变范围广泛,CT表现为小脑幕、大脑镰及颅底肥厚的硬脑膜呈高密度,易被误诊为蛛网膜下腔出血。但是在CT影像上,慢性肥厚性硬脑膜病变的高密度影不会出现在侧裂池和脑池等蛛网膜下腔出血最常见的部位，而且密度更高；体征上没有与蛛网膜下腔出血相伴随的脑膜刺激征；腰穿可以帮助鉴别。自发性低颅压综合征（SIH）一种以直立性头痛和脑脊液压力降低为特征的临床综合征。常见于中青年女性,以体位性头痛多见,头痛于直立位加重,卧位时缓解或消失,可伴颅神经受损表现,腰穿脑脊液压力＜60mmH2O，颅脑MRI示硬脑膜对称性异常增厚并强化，常合并脑下垂、硬膜下积液(约10%)等；增强MRI可表现为显著的硬膜-蛛网膜强化。低颅压头痛:采取直立位15min内出现头痛或头痛明显恶化,于卧位30min内头痛消失或缓解。低颅压综合征硬脑膜癌(MC)硬脑膜癌是肿瘤细胞转移浸润脑膜及蛛网膜下腔的一种恶性疾病,多有原发癌病史,病情呈进行性加重。可见硬脑膜局限性增厚并强化,但其增厚的硬脑膜多为T1等信号、T2等或稍高信号。大部分硬脑膜癌主要表现为硬膜-蛛网膜广泛强化,大脑镰和小脑幕常明显强化,在脑膜表面,蛛网膜下腔或室管膜下可见到结节样强化,小部分表现为软脑膜-蛛网膜下腔强化。可表现为沿硬脑膜生长而呈新月型增厚,强化明显,但病变多较局限,且不均匀。腰穿脑脊液检查可发现异常,必要时可借助脑膜活检。肺癌硬脑膜型转移A.平扫横轴位T1WI见枕部颅骨内板下结节状病灶,向内突入脑实质,向外侵犯颅骨形成软组织肿块,呈稍低信号;B.增强横轴位T1WI枕骨内板下硬膜增厚呈结节状强化,局部枕骨及其皮下软组织亦明显强化。硬脑膜癌图2:增强横轴位T1WI左顶部硬膜明显增厚呈不规则条带状强化,该强化不深入脑沟,可见邻近脑水肿。图3:增强矢状位T1WI额颞顶叶蛛网膜下腔内见多发结节状强化灶,同时脑实质内亦可见多发结节状强化灶。胸部非霍奇金淋巴瘤硬脑膜型转移如结核性、霉菌性脑膜炎等,主要侵犯软脑膜,增强扫描可见软脑膜沿脑沟强化,硬脑膜炎病灶多局限于硬膜,PPD试验、胸片、脑脊液常规和培养检查有助于鉴别。结核性脑膜炎：表现为慢性头痛,伴午后低热、盗汗，脑脊液可有蛋白增高,并容易引起粘连。通过仔细询问病史,PPD试验,影像学检查及脑脊液检查等诊断。脑膜炎结核性脑膜炎治疗及随访先后给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗、泼尼松口服治疗。2012年10月13日，出院时头痛已明显减轻,无癫痫发作。出院后仍遵医嘱继续服用泼尼松片维持治疗，2013年1月5日随访时，头痛基本消失。复查颅脑MRI示双侧额顶枕部大片脑实质水肿区已消失（图2D）；轴位（图2E）及冠状位（图2F）小脑幕和大脑镰强化均有所减轻。肥厚性硬脑膜炎（HCP）HCP是一种以硬脑膜局限性或弥漫性增厚和慢性炎症细胞浸润为特征的中枢神经系统少见疾病，可累及颅底、大脑镰、小脑幕、静脉窦等多部位，临床上主要表现为慢性头痛、多颅神经损害和癫痫发作等。HCP根据病因分为特发性（IHCP）和继发性（SHCP）。前者病因不明,可能与自身免疫有关,特别是病理证实主要为纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变。后者病因很多,包括感染、外伤、肿瘤、Wegener肉芽肿等。感染性病因多为邻近器官感染波及硬脑膜,如病原菌经颅骨骨折、中耳乳突炎、鼻窦炎等疾病感染硬脑膜。本例患者有鼻窦部手术史,影像学证实双侧上颌窦及双侧筛窦炎症,右侧中耳乳突炎,故考虑为SHCP可能性大。此外,尚有报导咽部炎症致HCP的病例,推测其机制可能为病毒或细菌经由Ⅸ、Ⅹ对颅神经侵入颅内所致。病因学病理IHCP的病理学表现为硬脑膜纤维组织明显增生,呈同心圆排列,伴淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞为主的炎性细胞浸润,有的表现为慢性非特异性肉芽肿伴血管炎。病理学检查是确诊HCP的金标准,还可为HCP的病因诊断提供依据,如发现结核杆菌、霉菌等,是鉴别IHCP和SHCP的重要手段,但病原菌检测多为阴性。可见于任何年龄，以中老年居多。SHCP除原发疾病的表现外,神经系统表现和IHCP相似。头痛是HCP最常见的临床表现。多数患者首发症状为头痛,且可作为唯一症状持续数年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致,少数与并发的脑水肿或脑积水引起的颅高压有关。其次可有多颅神经麻痹，Ⅰ～Ⅻ对颅神经损害均有报道,常见为第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ对颅神经受累多见,故患者多先出现眼部症状,如视力进行性减退甚至失明、复视。其次为第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经,罕见表现为单侧颅神经完全或不完全性损害，即Garcin氏综合征。引起脑神经损害的原因主要是由于肥厚的硬脑膜压迫导致脑神经出颅孔处变窄或形成包裹、局部缺血所致。其他临床表现包括小脑性共济失调、肢体瘫痪、癫痫发作、意识障碍、精神症状等，还有罕见以TIA、脑积水为主要临床表现。其机制可能与增厚的硬脑膜刺激、压迫脑实质或影响脑的静脉回流有关。本病历以头痛为首发症状并贯穿于整个病程，相继出现第Ⅱ、Ⅲ、Ⅷ对颅神经麻痹、精神症状、癫痫发作等HCP常见临床表现。故长期慢性头痛的患者出现原因不明的多颅神经损害、癫痫发作应考虑HCP的可能。临床表现辅助检查⑴脑脊液检查：常有淋巴细胞数增多和蛋白轻微增高，亦可完全正常。⑵影像学检查：目前诊断HCP的主要手段。CT多无特殊表现，常可见小脑幕、大脑镰及颅底肥厚的硬脑膜呈高密度，可伴钙化，并有增强效应。MRI对HCP有重要的诊断价值。HCP病例MRI主要表现为：①小脑幕、大脑镰、颅底多部位硬脑膜受累，呈条带状或斑块状增厚；②肥厚的硬脑膜T1WI呈等、略低信号，T2WI呈明显低信号，增强后明显强化，一般以硬脑膜的蛛网膜侧强化最明显。小脑幕和大脑镰的硬脑膜强化较为特殊，表现为中心线样无强化区，两侧呈轨道样强化，即“双轨征”；③部分患者在邻近的脑白质有长T1长T2的局部病灶；④SHCP常合并同侧副鼻窦炎或乳突炎；⑤激素治疗后,MRI复查可见病变硬脑膜变薄、范围缩小、强化减轻，邻近脑白质病灶范围缩小或完全消失。诊断标准病理检查是确诊本病金标准,但临床能够进行病理活检者很少，多数患者只能做出临床诊断。HCP诊断依据包括：①临床表现为原因不明慢性头痛、多颅神经损害和癫痫发作，呈慢性炎症性经过者，应怀疑HCP；②颅脑MRI示硬脑膜局限性或弥漫性增厚,增强可见明显强化；③脑脊液常见淋巴细胞数增多和蛋白轻微增高,亦可完全正常；④可伴其他自身免疫疾病,常见风湿免疫指标如类风湿因子、C-反应蛋白、抗核抗体等异常；⑤除外其他导致硬脑膜局限或弥漫性增厚疾病。治疗与预后近年采用大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发。皮质类固醇治疗后可有3种转归：持续缓解、皮质类固醇依赖性复发、非皮质类固醇依赖性复发。对于皮质类固醇依赖性复发患者，再次冲击治疗仍有效。如单用皮质类固醇疗效不满意、减量困难或不良反应明显者，可联合免疫抑制剂甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗。此外，SHCP尚需对原发病进行针对性治疗。有病例报道临床表现、MRI甚至硬脑膜病理活检均符合IHCP诊断的病例，未找出任何可能病因，经大剂量激素冲击治疗头痛改善仍不明显，经抗结核治疗头痛完全缓解，后发现PPT实验强阳性的且肥厚的硬脑膜变薄。故诊断HCP后鉴别IHCP和SHCP尤为重要。对于增厚的硬脑膜造成脑组织或静脉窦受压明显,且已出现颅神经或脑实质受压症状者,多需手术治疗。手术采用不同部位颅骨切开减压术,同时切除增厚的硬脑膜,术后多辅以激素或免疫抑制剂控制病情进展。外科手术切除肥厚的硬脑膜需要慎重,除非是有严重的神经受压,手术多为明确诊断。IHCP与自身免疫功能有关,因此