工业品原材料检测技术中心检测鉴定申请书

上海出入境检验检疫局IMIWQ404工业品与原材料检测技术中心检测/鉴定申请单委托日期：2014年12月01日编号：申请人地址申报品名联系人/电话样品数/重量邮政编码检测报告□中文报告□英文报告如需英文报告，请用英文填写申请人名称和样品名称样品来源□申请人送样□中心取样检测项目样品标记检测方法备注双方约定条款：1.本中心将在法律、法规允许的条件下，根据双方约定的条款进行检验/鉴定。2.本中心的检验/鉴定结果并不解除申请人及其他关系人应承担的法律责任。3.申请人对提供的样品、资料及信息的真实性负责，本中心对此不作任何保证。4.如申请人未指定或未填写检测方法，则视为申请人同意采用本中心所选的检验方法。5.本中心可以在完成《检测报告》后自由处置样品，如有特殊要求，请在备注栏中说明。6.如是申请人送样，本中心仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的客观评价。7.若本中心因客观原因造成无法及时完成检测任务，应及时通知申请人，委托检测协议自动终止。8.双方同意按以上条款执行，签字有效。申请人（盖章）：受理人员（签名）日期：年月日日期：年月日以下由本中心填写施检部门核定检测/鉴定费：发票号工作流程记录工作流程经办人月日工作流程经办人月日工作流程经办人月日接收委托检测发单校对检测收单签证制单发单－―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――领取检测/鉴定报告凭条委托日期：年月日编号：申请人检测品名