南京市生育保险异地生育申请表

南京市生育保险异地生育申请表单位代码单位名称姓名身份证号码个人编号预产期类别1.分娩（）、2.流（引）产（）、3.上（取）环（）4.绝育（复通）（）(2-4项限长期驻外人员)异地就医原因第一步（单位盖章）年月日（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案医保中心意见第二步审批人：（盖章）年月日（此栏要在生育前审批）异地就医医院第三步医院等级（医院盖章）年月日备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）