不孕症及辅助生殖技术

主编：谢幸苟文丽等普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用《妇产科学》(第8版)2第三十四章不孕症与辅助生殖技术InfertilityandAssistedReproductiveTechnologies武汉科技大学华润武钢总医院妇产科教研室田丽槟3第一节不孕症Infertility第三十四章不孕症第一节不孕症4掌握内容掌握不孕症的概念了解不孕症常见病因了解不孕症的检查步骤了解辅助生殖技术的发展、相关技术和伦理问题第三十四章不孕症第一节不孕症5概念•凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者，称不孕症（infertility）。–原发性不孕：婚后未避孕而从未受孕者–继发性不孕：曾有妊娠而后未避孕，连续1年或以上未孕者–绝对不孕：无法纠正的缺陷，如先天性无子宫–相当不孕：某种因素阻碍受孕，暂时未孕第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症6发病率第三十四章不孕症第一节不孕症•世界卫生组织显示：不孕夫妇群体占已婚群体8%。•美国：不孕夫妇群体占已婚群体20%•英国17%，日本20%。•中国约占7%-10%。7第三十四章不孕症8妊娠率第三十四章不孕症第一节不孕症•正常夫妇受孕机率：婚后1年初孕率87.7%，婚后2年初孕率94.6%9人类正常受孕的必备条件第三十四章不孕症第一节不孕症女性方面：1）卵巢排卵及内分泌功能正常；2）输卵管通畅，功能无异常；3）子宫内膜无明显异常。10人类正常受孕的必备条件第三十四章不孕症第一节不孕症男性方面：1）睾丸生精及内分泌正常；2）能完成性交及正常射精；3）精液参数正常，输送畅通11人类正常受孕的必备条件第三十四章不孕症第一节不孕症12人类正常受孕的必备条件第三十四章不孕症第一节不孕症13人类正常受孕的必备条件•人体正常的解剖结构：第三十四章不孕症第一节不孕症14下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节•FemalMale(H-P-O)(H-P-T)GnRHGnRHFSH,LHFSH,LHE/PT5.宫颈6.下生殖道hypothalamusovarypituitary子宫ovary4.子宫第三十四章不孕症15成熟卵细胞、精子图片第三十四章不孕症第一节不孕症16受孕条件总结：•一定数量正常活性的健康精子进入阴道•正常的卵巢功能排出健康成熟的卵子进入•输卵管与精子结合。•良好的阴道内环境。•通畅的生殖道。•良好的适合孕卵生长发育的子宫内膜17病因第三十四章不孕症第一节不孕症•CausesPercentage•Femalefactors40-55%•Malefactors25-40%•Bothmaleandfemalefactors20%Immunologicunexplainedfactors10%18女性不孕因素第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症盆腔因素（35%）1、输卵管因素2、盆腔粘连3、子宫内膜异位症4、子宫内膜病变5、子宫肌瘤6、生殖器肿瘤7、生殖道发育畸形192021子宫因素22处女膜闭锁23女性不孕因素第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症排卵障碍（25-35%）1、持续不排卵2、多囊卵巢综合症3、卵巢早衰和卵巢功能减退4、先天性腺发育不良5、低促性腺激素性腺发育不良6、高泌乳素血症7、黄素化卵泡不破裂综合症24多囊卵巢25男性不育因素第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症主要是生精障碍与输精障碍1、精液异常2、性功能异常3、免疫因素（抗精子抗体）26精液异常第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症精液异常无精、少精、弱精、畸形精子症影响精子产生的因素先天发育异常：先天性睾丸发育不全、隐睾全身性原因：慢性消耗性疾病、吸烟、酗酒、内分泌功能障碍（下丘脑-垂体-睾丸轴）等局部原因：精索静脉曲张、腮腺炎、睾丸结核27男方精液异常无精（1）精液异常：无精子症－精液经离心后未检出精子者，多因为附睾炎、输精管结扎、射精管囊肿隐匿精子症－先天性、后天性少精症－先天性、后天性弱精症－先天性、后天性畸精症－先天性、后天性（异常精子20%有生育能力）28精液分析化验结果•第五版WHO手册精液标准参数参考值下限精液体积（ml）1.5（2-6）精子总数（106/次射精）39（6000万/ml）精子浓度（106/ml）15总活动率（PR+NP,%）40（60）前向运动精子（PR,%)32存活率（%）58正常精子形态（%）4pH≥7.229volume≥2.0mLspermconcentration≥20x106/mLmotility≥50%normalmorphology≥15%WBC106/mLDatafromWHO,1999Pleasekeepinmind:1.CycleofSpermiogenesistakesabout74days;2.Semenparametersinmalesmayvary;3.Abnormalsemenanalysisshouldrepeatatleastonce;30不明原因不孕（10-20%）第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症•缺乏性生活的基本常识•男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张•免疫性因素（抗精子抗体抗心磷脂抗体，抗透明带抗体抗HCG抗体，抗核抗体狼疮抗体•卵子及精子质量问题受精障碍、阴性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷因素等。）•不明原因31检查步骤及诊断第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症男方：•既往史、性生活情况，外生殖器检查精液检查(重点)：精液分析，精子形态学分析，精子穿透试验，精子顶体酶等，精浆生化检查32检查步骤及诊断第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症女方：•询问病史：月经史：周期、经量及其变化、痛经婚育史：避孕情况手术史：宫外孕、卵巢肿瘤、内异症、阑尾炎等33检查步骤及诊断第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症女方：2、体格检查：双合诊、三合诊，宫颈、子宫、附件、包块等，乳房有无溢乳3、女性不孕特殊检查34女性不孕特殊检查第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症一、卵巢功能检查（卵泡检测、黄体功能检测）•基础体温测定•B超（卵泡检测、卵巢储备功能、黄体功能）•基础性激素测定（基础激素（D2-5）、PCOS、HPRL、黄体功能）35B超检查3637女性不孕特殊检查第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症•输卵管检查：输卵管通液、双氧水通液、子宫输卵管碘油造影（hystero-salpingography，HSG)•宫腔镜•腹腔镜38输卵管通液检查第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症•月经干净的3-7天进行，该次月经后禁止同房，•术前体温正常，无急慢性生殖系统感染，无严重全身疾患。•术后禁性生活14天39HSG40414243腹腔镜检查44性交后精子穿透力试验第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症排卵期性交后8~12小时正常：超过10个活动精子/HPF45不孕症治疗第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症原则•选择合适的不孕治疗方案，充分考虑女性卵巢生理年龄、治疗方案合理性和有效性及性价比；•尽量采用自然、安全、科学的方案46不孕症治疗第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症治疗生殖道器质性疾病输卵管慢性炎症及阻塞的治疗①1、一般疗法：中药口服、灌肠配合物理治疗，适合于卵巢功能良好、不允年限短、生育要求不迫切的年轻患者。②2、输卵管成形术：吻合、粘连松解、造口等，明显输卵积水者可在辅助生殖技术助孕预处理。③3、输卵管内注药原则47不孕症治疗第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症卵巢肿瘤：•及时手术处理较大的卵巢肿瘤和有内分泌功能肿瘤子宫病变：•子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉切除，子宫纵隔切除，宫腔粘连分离子宫内膜异位症：•TV-LSC子宫内膜异位症电凝、巧囊剥除术48不孕症治疗第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症2.诱发排卵（用于排卵障碍1）氯米芬（clomiphene）：2）绒促性素（HCG）：3）尿促性素（HMG）：4）黄体生成激素释放激素（LHRH）脉冲疗法5）溴隐亭：49不孕症治疗第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症3.免疫性不孕的治疗•AsAb阳性（抗精子抗体阳性）与不育关系不肯定，不建议激素治疗；•ACL阳性者（抗心磷脂阳性）建议泼尼松10mgTid，阿司匹林75mgQD；504、人工授精指用器械将精子注入宫颈管内或宫腔内，以取代性交使女性妊娠的方法。丈夫精液人工授精(AIH)供精者精液人工授精(AID)51不孕症治疗供精者精液人工授精(AID)•男方无精子症•男方遗传病•Rh血性不合，多次妊娠流产•男方精神分裂症等不宜生育的疾病52不孕症治疗•夫精液人工授精(AIH)男方性功能障碍女方宫颈异常不明原因性不孕症53不孕症治疗第一节不孕症第十一章前置胎盘与胎盘早剥第三十四章不孕症辅助生殖技术体外受精与胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）及其衍生技术54第二节辅助生殖技术（Assistedreproductivetechniques,ART)第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术55人工授精与试管婴儿区别？世界上第一例试管婴儿的名字？第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术56一人工授精定义：人工授精是收集丈夫的或自愿献精者的精液，由医师注入女性生殖道以达到受孕目的的一种技术。分类：使用丈夫精液的人工授精称为夫精人工授精（artificialinseminationwithhusband’ssperm,AIH），使用精子库提供的精液的人工授精称为供精人工授精（artificialinseminationwithdonor’sspermAID）。第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术57人工授精历史•二世纪Talmud提出IUI可能•1790年JohnHunter为病人实施AI并获得成功•1844年首例AID成功•1954利用冷冻精子首例AID成功第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术58夫精人工授精的适应证女方因素•输卵管通畅。•存在阻碍精子在女性生殖道运行的因素•宫颈因素•女方免疫性不育不明原因不孕第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术59供精人工授精的适应证•不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症•输精管复通失败•射精障碍•男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病•母儿血型不合不能得到存活新生儿适应症①②③中，除不可逆的无精子症外，其实可以通过卵胞浆内单精子显微注射技术也可能获得自己血亲关系的后代。第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术60AI的禁忌症•各因素导致的配子运输障碍•患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病•患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患•接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期•女方有酗酒、吸烟等不良嗜好第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术61常用人工授精方法•不洗精后穹隆注射法•宫颈周围或宫颈内人工授精•宫腔内人工授精第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术62常用人工授精方法第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术63人工授精临床诱发排卵的方案•自然周期的宫腔内人工授精•Clomiphene（排卵药）促排卵•促性腺激素促排卵第三十四章不孕症与辅助生殖技术第二节辅助生殖技术64人工授精的临床妊娠率•人工授精的妊娠率，仍然取决于患者和丈夫的年龄，病因，不孕年限，AIH前的盆腔检查的精确性和精子的质量等。由于各地诊断标准和处理方法不同，如病人选择，精液处理，授精时间，统计方法的差别，因此难于比较。•一般在10%左右，供精要求15%第三十四章不孕症与辅助生