第二十四章不孕症与人类辅助生殖技术

第二十四章不孕症与人类辅助生殖技术第一节不孕症定义：夫妻同居1年以上未避孕而不孕，提示夫妇受孕能力低下或无受孕能力，称为不孕症（infertility）。原发性不孕症——没有受孕史继发性不孕症——有过受孕史不孕症的发生率：约为8%～15%。一、不孕症的原因（一）女方因素1.输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连是常见原因，主要是盆腔感染遗留的病变，部分是由子宫内膜异位症和其它原因产生。2.生殖内分泌障碍与不排卵是常见原因。3.子宫器质性病变影响胚胎着床，较为常见。主要有子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。宫颈发育异常可影响精子穿透。4.子宫内膜异位症较为常见，有增高的趋势。异位的子宫内膜产生炎症介质和细胞因子影响卵子的受精与受精卵的发育;炎症反应可导致输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连。5.生殖道感染。一、不孕症的原因（二）男方因素1.精子产生障碍常见的有先天睾丸发育不良、AZF基因缺失、不良的生活习惯等。但多数病人原因不明。2.精子运输障碍附睾炎、输精管炎、结核导致输精管堵塞。3.精子功能障碍主要指受精功能，一般检查难以发现。4.生殖器畸形导致不能性交而不孕。一、不孕症的原因（三）双方因素常见的原因是性功能障碍。（四）免疫因素1.抗精子抗体精子无论对女性还是男性都可作为抗原刺激机体产生抗体。如抗精子抗体出现在生殖道局部，并与精子膜表面结合，可影响受孕。2.抗透明带抗体透明带抗体可能在以下方面干扰受孕：①封闭精子受体，阻滞受精；②使透明带硬化，干扰胚胎着床。（五）原因不明近20%的病人找不到不孕原因。二、不孕症的病因诊断（一）临床资料病史：意义重大。应关注本次婚姻、既往婚姻、婚外性伴侣的情况和受孕情况，关注月经情况、过去的诊疗情况等，了解盆腔手术史及手术所见。体检：体格检查中除了常规的检查外，还应注意皮肤和阴毛分布、泌乳、生殖器的发育等。（二）精液检查为常规检查。要求：禁欲2～7天，完整精液，容器无毒，保温下60分钟内送检。精液需检查2～3次以上方可判断。二、不孕症的病因诊断（三）卵巢功能检查1.B超卵巢功能判断判断卵泡生长和排卵情况。月经早期窦卵泡数量反应卵巢的储备功能。2.基础内分泌测定月经周期具备一定规律的妇女，在月经周期的第2～3天测定FSH、LH、E2和T，在月经前一周（黄体中期）测定PRL和P。3.基础体温、阴道细胞学检查、宫颈粘液检查基础体温——可以判断女性排卵和黄体功能。阴道细胞学检查和宫颈粘液检查——灵敏性较差，少用。4.子宫内膜病理判断是否排卵和黄体功能，常在月经前1周内取材。二、不孕症的病因诊断（四）子宫输卵管造影（HSG）月经净后3-7天将泛影葡胺注射到宫腔后X线显影照相，并在15分钟后复片。I.通畅输卵管。I-a.术前平片。I-b.子宫输卵管显影，造影剂进入盆腔。I-c.15分钟复片，造影剂在盆腔内均匀涂抹。II.右输卵管堵塞，左侧伞部粘连。II-a.术前平片。II-b.子宫输卵管显影，右侧造影剂进入盆腔，左侧未进入盆腔。II-c,15分钟复片，造影剂残留于左侧输卵管和右输卵管伞部周围。二、不孕症的病因诊断（五）腹腔镜与宫腔镜检查1.腹腔镜准确地了解子宫外表、盆腔腹膜、输卵管和卵巢情况。2.宫腔镜可直视宫腔和输卵管的子宫开口，了解子宫腔病变。（六）其它检查1.抗精子抗体检查解释临床意义须慎重，需综合临床其他情况。2.精液宫颈粘液相合试验用排卵前宫颈粘液与精液进行试验。包括：精子穿透试验——判断精子体外穿透宫颈粘液的能力；混合试验——判断宫颈粘液内是否有制动精子抗精子抗体。3.性交试验在排卵前后性交后2～6小时检查后穹窿液体和宫颈粘液内是否存在精子。以判断不孕是否与性交障碍有关和精子是否可以穿透宫颈粘液。三、不孕症的治疗（一）原发疾病的治疗摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。（二）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半年受孕累计约10%～15%。三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持1.克罗米芬促排卵第3～5天用药50～150mg/日，连服5日停药。可在停药后补充己烯雌酚0.25mg/日，共5日。2.促性腺激素（hMG、FSH和、r-FSH）根据卵泡生长情况，按FSH计算肌注37.5～225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素应在卵泡生长监测下用药。3.绒毛膜促性腺激素（hCG）诱发排卵时，在主卵泡发育直径达到18～20mm后肌注5000～10000单位，36小时左右排卵。4.黄体支持排卵后开始，需维持14天，受孕者可继续应用。黄体酮20～60mg/日；hCG可1000IU/2日。5.溴隐亭只对伴有高PRL血症的不排卵有效。方法：1.25～7.5mg/日。三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持6.促排卵辅助措施排卵监测用于指导用药，预防并发症。B超监测在月经周期的第8～10天开始，根据卵泡的大小每1～3天检查一次。血液激素监测，主要是雌激素的变化。监测尿LH峰在卵泡直径达到14mm后，每6小时用试纸查尿LH。排卵约在尿首次检测阳性36小时左右发生。三、不孕症的治疗（四）免疫学治疗及其它1．免疫学治疗女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避免与精子接触3个月后部分患者抗体可能消失。药物治疗男性和女性抗精子抗体都可用糖皮质激素治疗，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。2．卵泡监测与指导同房若夫妻分居，通过卵泡监测，确定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。（五）人类辅助生殖技术包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。第二节辅助生殖技术定义ART——生育为目的，在体外对精子、卵子和胚胎进行人工操作后，再植入到女性生殖道内，以达到受孕目的的医学技术。包括AI和IVF-ET两大类。人工授精（artificialinsemination,AI）——在体外对精子处理后以非性交的方式植入女性生殖道内使其受孕。体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）——从妇女体内取出卵子，在体外与精子受精并培养一定时间，将发育到一定阶段的胚胎移植到子宫使其受孕。由于人类辅助生殖技术涉及到重要的伦理问题，且对女方和子代具有一定风险，属于限定使用的医学技术，实行严格的管理。一、人工授精（一）人工授精的分类根据精子植入女性生殖道的部位宫颈管内人工授精（intracervicalinsemination,ICI）宫腔内人工授精（intrauterineinsemination,IUI）输卵管内人工授精（Intrafollicularinsemination,IFI）以IUI较为常用。除了ICI外，其它各种AI都需对精子洗涤和活性优选，以去除精浆、不活动精子和非精子细胞成分。根据精子来源供精人工授精（artificialinseminationbydonor，AID）夫精人工授精（artificialinseminationbyhusband，AIH）一、人工授精（一）人工授精的分类ICIIUIIFI一、人工授精（二）AI的基本条件1.女方具有排卵能力。2.具有一定数量的活性精子。要达到应有的受孕概率，在IUI中一般要求植入子宫的活性精子不少于50万个，（体积0.3～0.5ml）。3.精子与卵子遇合间没有机械障碍。4.子宫具备接收胚胎的能力。5.AID时精子必须来自人类精子库。一、人工授精（三）AI的指征与禁忌证1.AIH指征指征①轻中度少弱畸精子症、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育；②宫颈因素不育；③生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；⑤不明原因不育；④男方和女方的免疫性不育，但效果较差。禁忌证①妻子或丈夫患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；②妻子或丈夫患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；③妻子或丈夫接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；④妻子或丈夫有吸毒等严重不良嗜好。⑤妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。一、人工授精（三）AI的指征与禁忌证2.供精人工授精指征指征①不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症；②输精管复通失败；③射精障碍；④男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病；⑤母儿血型不合不能得到存活新生儿。除不可逆的无精子症外，①～③中的其它情况可以通过卵胞浆内单精子显微注射禁忌证同AIH中对女方的要求，且妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。二、体外受精-胚胎移植体外受精-胚胎移植分：常规IVF-ETIVF-ET其衍生技术。单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）植入前遗传学诊断（preimplantationgeneticdiagnosis,PGD）配子输卵管移植（gameteintra-Fallopiantransfer,GIFT）合子输卵管移植（zygoteintra-Fallopiantransfer,ZIFT）、供卵IVF-ET、胚胎赠送等。本章介绍常规IVF-ET、ICSI和供卵IVF-ET。二、体外受精-胚胎移植（一）常规体外受精-胚胎移植为经典的IVF-ET方法，精子与卵子在体外培养下自行受精。女方具有受精功能正常的卵子、男方具有一定数量受精功能正常的精子和子宫具备接收胚胎的能力是该技术可以实施的基本条件。二、体外受精-胚胎移植（一）常规体外受精-胚胎移植1.IVF-ET的程序①控制性超排卵②B超介导经阴道穿刺取卵③取精与精子分离④体外受精培养（2～16小时）⑤胚胎发育培养到取卵后2～5天⑥胚胎移植⑦黄体支持。二、体外受精-胚胎移植超促排卵超声取卵卵子精子受精卵体外受精胚胎移植1～4天序惯培养①②④③⑤⑥黄体支持⑦二、体外受精-胚胎移植（一）常规体外受精-胚胎移植2.指征①女方各种因素导致的配子运输障碍，包括腹腔粘连、输卵管堵塞等；②经规范治疗仍然不能受孕的排卵障碍；③经规范治疗仍然不能受孕的子宫内膜异位症；④经规范治疗仍然不能受孕的女性免疫性不孕；⑤经规范治疗仍然不能受孕的不明原因不育。二、体外受精-胚胎移植（二）ICSI将单个精子用显微注射的方式注射到成熟的卵母细胞胞浆内，使卵子授精。二、体外受精-胚胎移植（二）单精子卵胞浆内注射指征①严重的少、弱、畸精子症；②不可逆的梗阻性无精子症；③生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；④经规范治疗仍然不能受孕的男性免疫性不育；⑤体外受精失败；⑥精子顶体异常；⑦需行PGD的。二、体外受精-胚胎移植（三）供卵IVF-ET将捐卵妇女的卵子取出后，提供给治疗夫妻实施IVF-ET称为供卵IVF-ET。其技术关键点在于由供卵形成的胚胎与受孕者子宫内膜状态必须发育同步。指征：①女方丧失产生卵子的能力；②女方是严重的遗传性疾病携带者或患者；③具有明显影响卵子数量和质量的因素。④卵巢反应不良经治疗无效者。⑤母儿血型不合不能得到存活新生儿者。二、体外受精-胚胎移植（四）IVF-ET的禁忌证1.情况不得实行IVF-ET①精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；②精子提供者、卵子提供者患有《母婴保健法》规定的不宜生育、目前无法进行产前诊断的遗传性疾病；③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；④精子提供者、卵子提供者一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。2.妊娠者子宫不具备妊娠功能或严重躯体和精神疾病不能承受妊娠。3.精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方对实施的技术具有明显的心理障碍。三、人类辅助生殖技术的并发症（一）多胎妊娠多胎妊娠高达20%～40%，是亟待解决的问题。防治：加强卵泡监测严格控制移植胚胎数量（2～3枚以内）多胎妊娠选择性“减胎术”三、人类辅助生殖技术的并发症（二）卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）医源性疾病，促性腺激素刺激过度反应而产生大量的卵泡和使用hCG（或LH）是发病的关键因素。临床表现：包括腹胀、水钠潴留、腹水、胸水、少尿、电解质紊乱、低蛋白血症、肝肾功能损伤乃至凝血功能障碍。