我国早期疗育制度与现况之探讨

我國早期療育制度與現況之探討郭美滿助理教授台北市立師院特殊教育學系有些嬰兒出生即發現有明顯功能缺損現象，經醫學診斷而確認為身心障礙兒童；有些嬰幼兒在成長過程中，和一般兒童比較之下，某些功能的發展有落後現象，稱之為發展遲緩兒童；有些嬰幼兒因產前、產中、產後或成長環境的不利因素影響，目前雖尚未發現有功能缺損或發展遲緩現象，但可預期有相當高的機率，在未來會有功能缺損之可能性，稱之為高危險群兒童。上述三類兒童，如果能儘早接受醫療、教育與社會福利等相關服務，將可避免或減輕其未來的障礙現象與程度。美國1975年的障礙兒童教育法（94-142公法）中明定應對3至21歲的障礙兒童提供免費及適當的公共教育，1986年的障礙兒童者教育法修正案（99-457公法）新增H部分（partH）鼓勵各州對出生至2歲幼兒及其家庭，提供全面性的早期介入服務；1990年將「障礙兒童教育法」修正並更名為「個別障礙教育法」；1991年的102-119公法將早期介入改為PartC。因此美國現行之「個別障礙教育法」（IndividualswithDisablitiesEducationAct，1997，簡稱IDEA）對六歲以下的身心障礙與發展遲緩兒童提供的早期療育服務分為早期介入（earlyintervention，PartC部分）與學前特殊教育（preschoolspecialeducation，PartB部分）兩部分。我國的早期療育服務受到美國的的影響，已往較多使用「早期介入」一詞，至民國八十二年兒童福利法修正發布，甫將「早期療育」一詞正式納入法律條文中。兒童福利法第四十二條規定：「政府對於發展遲緩及身心障礙之特殊兒童，應按其需要給予早期療育、醫療、就學方面之特殊照顧」，自此確認政府應對發展遲緩及身心障礙兒童提供制度化的早期療育服務。一、早期療育的對象依據前述兒童福利法第四十二條規定，早期療育對象包括發展遲緩兒童與身心障礙兒童，高危險群兒童則未被列入。而社政法規與教育法規對發展遲緩與身心障礙兒童的名詞界定略有差異，說明如下：（一）社政法規的界定：依據兒童福利法施行細則（民82）第十一條規定，發展遲緩兒童，係指認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面有異常之情形，而需要接受早期療育之未滿六歲之特殊兒童；另依據身心障礙者保護法（民86）第三條規定，經鑑定符合該條文所列障礙類別並領有身心障礙手冊之兒童，即為身心障礙兒童。（二）教育法規的界定：依據特殊教育法（民86）第三條第二項第十一款規定，發展遲緩兒童屬於特殊教育法所稱身心障礙類別之一，因此發展遲緩兒童即為身心障礙兒童；另依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定原則鑑定標準」第十三規定，發展遲緩係指未滿六歲之嬰幼兒因生理、心理或社會環境因素，在知覺、認知、動作、語言及溝通、社會情緒或自理能力等方面之發展較同年齡顯著遲緩，但其障礙類別無法確定者；其鑑定依嬰幼兒發展及養育環境評估等資料，綜合研判之。綜合言之，二者在年齡與發展遲緩現象的界定幾乎沒有差異，惟因發展遲緩兒童非屬身心障礙者保護法中所列的障礙類別之一，不能申請身心障礙者手冊，而無法享有身心障礙者保護法所規定的全部福利，但仍可享有特殊教育法所規定的教育權益及兒童福利法規定的早期療育服務。二、早期療育的服務方式早期療育的對象為未滿六歲且面臨發展上多重的問題的嬰幼兒，由於各項功能的發展，彼此間有相互影響的作用，例如認知發展會影響語言、社會、生活自理能力的發展，亟需要各專業彼此合作，以提供整合性的服務。兒童福利法施行細則第十二條規定，早期療育服務，係指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依發展遲緩兒童之個別需求，提供必要之服務。該條文已明定早期療育提供服務的方式提供早期療育服務的專業人員通常包括特殊教育教師、幼稚園（托兒所）教師、社會工作師、醫師、公共衛生護士、物理治療師、職能治療師、語言治療人員、臨床心理人員等。各領域的專業人員服務於各種不同性質的機構中，如服務於各縣市早期療育通報轉介中心、醫院、個人開業的治療室、學前教育機構、身心障礙福利機構、、等；且發展遲緩與身心障礙兒童因使用的療育資源不同，有些可能只接受單一機構提供統整性的評估或療育服務，有些可能接受不同機構提供不同專業的評估或療育服務，而有下列三種較為常見的專業團隊合作模式：（一）多專業團隊合作：通常是個案主動地尋求各種不同專業所提供不同的療育服務，各專業依其專業自主性提供評估與療育服務。因各專業通常非屬同一機構，因此專業間很少交換意見，其之所以勉強能稱為團隊的唯一理由是，各種專業都是以增進個案的能力為目標，換言之雖有團隊之名無團隊合作之實。此種模式常因各種專業間提供的意見無法整合，甚而有觀點不一致之處，有時會讓家長有無所適從的困擾，國內目前因早期療育資源未能有效整合，較多屬於此類模式。（二）專業間團隊合作：各專業依其專業進行評估後，經由療育會議，各專業間彼此分享資訊，並參與共同擬定療育計畫，依療育計畫各專業分別提供其專業領域的服務，專業間具高度的合作，在此專業團隊中必須有一人擔任協調者的角色，負責協調、整合專業間的意見，並與家庭溝通，以提供統整性的服務，如果各專業服務於同一機構中，此種專業間團隊合作模式，運作將更有效率。國內較常見於醫院中的療育團隊或身心障礙福利機構內聘請各種不同專業人員組成療育團隊，但其中一、二位專業人員可能需要外聘，例如醫院通常沒有特殊教育教師的編制，而需要尋求外部機構（如學校）的合作。（三）跨專業團隊合作：跨專業團隊合作必須以專業間團隊合作為基礎，主要的區別是角色分享的功能與指定某一專業人員為主要治療者。各專業先完成其專業領域的初步評估，而後將其專業領域的治療技巧教給其他專業團隊的成員，即主要治療者，主要治療者在提供療育的過程中，仍必須仰賴其他專業團隊的成員提供支持與諮詢服務。國內常見於學前療育機構，大都以特教教師擔任主要治療者的角色，以特約、時制的方式聘請其他專業人士組成療育團隊，透過定期的療育會議，專業團隊的成員對主要治療者提供持續性的指導、諮詢服務。三、早期療育的服務流程早期療育服務是一種連續性、整合性的服務，必須政府社政、衛生、教育等單位的分工合作，民間機構的支援與配合，方能竟全功。其中建置一套標準化的服務流程（或稱服務程序），不僅可作為各單位權責分工的參考，並能確保每一服務對象能獲得完整的服務。國內早期療育服務經過六、七年的嘗試與努力，漸已形成一套有共識的服務流程，茲將服務流程的工作內涵，說明如下：（一）發現與初篩：通常透過產前檢查、新生兒代謝篩檢、兒童健康檢查等方式可以協助發現發展遲緩或身心障礙的兒童，此外與兒童有接觸的相關人員，如家長親友、醫護人員、教師、社工人員、、等，也可由兒童的行為表現發現異常現象。國內也已研發出一些簡易的篩檢工具，可供家長、教師、公共衛生護士作為初步篩檢之用，以達早期發現之目的。（二）通報：依據兒童福利法施行細則第十三條規定，從事與兒童業務有關之醫師、護士、社會工作員、臨床心理工作者、教育人員、保育人員、警察、司法人員及其他執行兒童福利業務人員，發現有疑似發展遲緩之特殊兒童，應通報當地直轄市與縣（市）主管機關。因此上述人員依法有通報之責任，除此之外，其他人員包括家長亦可自行通報。國內自民國八十四年起有台北市、台中縣、台南市、高雄縣及花蓮縣等五縣市率先成立該縣（市）早期療育通報轉介中心，至八十九年度，全國已有二十個縣市設置早期療育通報轉介中心。通報之目的在於確實統計發展異常兒童的人口數，以利政府規劃療育的資源。（三）轉介：通報轉介中心接獲的通報個案，如未經正式、專業評估者，先轉介至評估醫院，以確認是否有發展異常現象；通報前已接受正式、專業評估者，及前者經評估確認後，則依個案需要，轉介接受適當的療育。對於具多重問題，且使用資源能力低的個案，有些縣市也提供個案管理服務，個案通報後即指派個案管理員，以協助尋找與協調評估、療育等資源，確保個案能獲得完整的早期療育服務。（四）評估：針對疑似發展異常兒童，由各相關專業人員進行評估，以確認兒童的發展狀況。國內目前主要是由衛生署補助各縣市轄區內具區域級以上醫院，辦理發展遲緩兒童評估服務，也有縣市政府簽約的評估醫院，僅有台北市自設專辦發展遲緩兒童評估的單位（名稱為台北市早期療育綜合服務中心，下設通報轉介組、評估組、特殊教育組，具通報轉介、評估、療育功能的單一窗口，此外，台北市也有簽約的評估醫院）。目前較常以專業間團隊合作的模式進行評估，評估後發給家長評估報告與療育建議書。（五）療育：有些醫院在評估後，提供後續的療育服務，但因服務量大，大部份僅能提供短期的療育服務；有些身心障礙福利機構則提供較長期的療育服務；另外也有個人開業的治療室提供時制式的療育服務；學前教育機構則提供教育服務。至於療育費用的補助，則需視各縣市政府的財力而定，有些縣市每月補助定額的療育費與交通費，有些縣市則未提供補助。四、早期療育服務面臨的問題早期療育服務在政策與行政面，必須社政、衛生與教育部門的協調與分工合作；在實務面，需要各種不同專業的團隊合作，另資源的是否充足也是一大考驗，早期療育服務推展至今，雖已有顯著成效，但也面臨許多問題。（一）法令的整合問題：前述相關法令有兒童福利法、身心障礙保護法、特殊教育法等，由於界定不同，易生混淆。例如社政法規將發展遲緩兒童與身心障礙兒童分為兩類，兩者都需要早期療育服務，但發展遲緩兒童卻無法享有身心障礙者保護法規定的醫療權益。社政法規的分類有時也造成教育單位對於發展遲緩兒童是否屬於身心障礙學生的觀念混淆。（二）政府部門間的整合：早期療育涉及政府社政、衛生、教育等部門的業務，如彼此間不能互相瞭解工作重點，以有時會發生業務重疊、事倍功半的現象，有時則發生缺乏支援，無以為繼的現象。例如衛生單位如能落實健兒門診的篩檢功能並通報社政單位，社政單位方能掌握個案（目前有些縣市的通報量偏低），以提供後續的服務；又如目前社政、衛生、教育各有其通報系統，三個通報系統因尚未整合，因此一直無法確實掌握發展遲緩與身心障礙兒童的人口數。（三）未建置標準化的服務程序：目前中央主管機關（內政部兒童局）未明確規範標準化的服務程序，各縣市辦理早療業務的人員往往花費相當多的時間與精力自行發展出該縣市的服務流程，由於各縣市作法不一，不僅讓家長產生困擾，也難以評鑑各縣市提供早期療育服務的成效。（四）缺乏評估工具：嬰幼兒的發展評估原屬不易，且臨床工作者也反映國內缺乏可供使用的評估工具。（五）專業間協調合作困難：國內的各種專業間缺乏合作經驗，專業的養成過程也無專業合作的訓練，且不同的專業在團隊中的地位也不盡相等，因此專業間的協調合作困難。目前大約服務於同一機構中，且團隊的協調者本身具有正確的專業團隊觀念，較易促成專業間的合作。（六）療育資源的不足：發展遲緩兒童通常需要醫療復健與教育的資源，目前國內不僅面臨早期療育資源的不足，例如一所醫院收治醫療復健兒童的人數及期間均有限，且療育資源分散、未整合，致使家長必須帶著幼兒奔波於不同的療育機構間。有些發展遲緩兒童經通報後，一直在等候療育的名單之列，直至六歲進入小學而結案，實際上並未接受早期療育服務。（七）療育經費補助不足：療育費用對發展遲緩兒童的家庭是一項沉重的負擔，由於早期療育費用的補助必須視各縣市政府的財力狀況而定，各縣市間的差異，包括補助對象與補助額度的不同，即使有補助，但對家庭而言也僅是杯水車薪。目前已有一些呼籲，建議由健保來支付兒童的醫療復健費用，或許可減輕家庭的經濟負擔。（八）家長未參與及支持不足：早期療育亟需家長的參與，應將家長視為專業團隊的成員，但是有些家長抗拒接受事實，延誤幼兒接受療育時機，或是家長將所有的療育責任交予專業人員，而不願意參與。目前專業人員已漸漸瞭解家長參與的重要性，有些機構也提供家長支持團體的服務，藉由情緒的疏解、正確療育觀念的建立，引導家長積極的參與療育計畫。五、教師在早期療育服務的角色與功能發展遲緩兒童既屬特殊教育法規定之身心障礙類別之一，特殊教育法第九條規定，對身心障礙國民的義務教育向下延伸至三歲，並將於民國九十二年前逐步完成；又特殊教育