临终关怀及护理

学习目标•1、解释死亡、脑死亡、濒死、临终关怀的概念•2、讨论死亡的标准及分期•3、描述临终病人各阶段的生理变化及心理反应•4、应用护理程序为临终病人及家属提供身心护理19:46第1节概述一、死亡的概念•死亡(death)是指个体生命活动和新陈代谢的永久停止。•脑死亡(braindeath)•脑死亡标准：1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会上提出的死亡标准为：①对刺激无感受性和反应性；②无运动、无呼吸；③无反射；④脑电波平直。19:46二、死亡过程的分期•濒死期•濒死（dying），即临终，是指病人已经接受治疗性和姑息性治疗措施后，虽然意识清楚，但病情迅速恶化，各种迹象显示生命即将终结。•特点：机体各系统功能严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，患者表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱，出现潮式呼吸或间断呼吸。第1节概述19:46死亡过程的分期•临床死亡期：中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。患者表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。•生物学死亡期：死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。第1节概述19:46三、安乐死•安乐死（euthanasia），来源于希腊文，原意为无痛苦的死亡或有尊严的死亡。•我国安乐死定义：患不治之症的病人在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人及其亲友的要求下，经过医生的认可，停止无望的救治或用人为的方法使患者在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命全过程。•安乐死的方式：•主动（积极）安乐死：是指采取某种人为的措施，主动结束病痛者生命的死亡方式。•被动（消极）安乐死：是指终止维持濒死病人生命的措施，导致其自然死亡。•根据病人意愿的表达情况，安乐死还分为自愿安乐死（是指遵照病人意愿或要求实施的安乐死）和非自愿安乐死（是指对无法表达个人意愿的患者实施的安乐死）。第1节概述19:46第2节临终关怀（Hospicecare）一、临终关怀概念•美国临终关怀协会（NHO）：临终关怀（hospicecare）为“是对临终病人和家属提供援助性和支持性的医护措施”。•我国学者对临终关怀的解释是：临终关怀是有组织地向临终病人及其家属提供的包括生理、心理、社会等方面的全面照护，以缓解临终病人的痛苦，维护临终病人的尊严，使其无痛苦、舒适、安宁的渡过人生的最后旅程。19:46二、临终关怀的发展与现状•中世纪：教堂和修道院的神甫和修女们出于宗教旨意，为不远万里而患有严重疾病、濒临死亡的朝圣者和商旅者提供照护，使他们安详舒适地死去。•西方现代临终关怀：桑德斯在1967年创办的世界上第一个临终关怀机构——英国的圣克里斯多弗临终关怀院。此后，美国、法国、日本、加拿大、荷兰、挪威、以色列、南非等60多个国家都相继开展了临终关怀服务。•我国临终关怀：历史悠久，而作为一门新兴医疗保健服务，始于1988年7月天津医学院成立的中国临终关怀研究中心。同年10月，上海建立了我国第一家临终关怀医院——南汇护理院。自20世纪90年代以来全国许多综合医院开设了临终关怀病区，上万名医护人员从事临终关怀服务。第2节临终关怀（Hospicecare）19:46三、临终关怀的原则（一）以照护为主的原则（二）适度治疗的原则（三）满足心理需要的原则（四）整体服务的原则（五）人道主义的原则第2节临终关怀（Hospicecare）19:46四、临终病人的护理•（一）评估•1.临终病人的躯体症状•（1）循环功能减退病人表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢厥冷、发绀、出现斑点，脉搏细速而不规则，逐渐变弱而消失，血压降低甚至测不出，心尖搏动常为最后消失。•（2）呼吸功能减退病人表现为呼吸表浅，频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现呼吸困难、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止；如有分泌物积聚在支气管内，可引起痰鸣音及鼾声呼吸。第2节临终关怀（Hospicecare）19:46四、临终病人的护理•（一）评估•1.临终病人的躯体症状•（3）胃肠道蠕动逐渐减弱病人表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等；因进食减少，可出现口干、口腔黏膜溃疡，严重者脱水。•（4）肌肉张力丧失病人出现大小便失禁，吞咽困难，被动体位，肢体软弱无力，面部呈希氏面容，外观消瘦、面部铅灰、眼窝凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张。第2节临终关怀（Hospicecare）19:46四、临终病人的护理•（一）评估•1.临终病人的躯体症状•（5）感知觉和意识改变病人视觉逐渐减退，由视觉模糊发展到只有光感，最后视力消失，眼睑干燥，分泌物增多；听觉常在最后消失；意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。•（6）疼痛病人表现为烦躁不安，皱眉、咬牙、呻吟、哭泣、尖叫等，可影响睡眠；血压及心率改变，呼吸变快或减慢，瞳孔放大，骨骼肌紧张。•（7）进入濒死期病人各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，呼吸急促、表浅，呼吸困难，出现潮式呼吸、间断呼吸；脉搏快而弱，血压降低，逐渐消失，皮肤湿冷；通常呼吸先停止，随后心脏停止跳动。第2节临终关怀（Hospicecare）19:46四、临终病人的护理•2、临终病人的心理反应•（1）否认期（denial）•（2）愤怒期（anger）•（3）协议期（bargaining）•（4）忧郁期（depression）•（5）接受期（acceptance）第2节临终关怀（Hospicecare）19:46（一）临终病人的护理•【护理目标】•（1）病人的生理需要得到基本满足，生命质量能得到保证。•（2）病人疼痛减轻或消除，情绪相对稳定。•【护理措施】•（1）做好临终病人的生活护理•1）为病人创造温暖、安静、舒适、整洁的环境。•2）做好病人的清洁护理。•3）提供良好的饮食护理。•4）保证病人充足的睡眠。5）安排好病人的日常生活。第2节临终关怀（Hospicecare）19:46（一）临终病人的护理•（2）缓解病人躯体症状•（3）控制病人疼痛•对于病人认为不能忍受的疼痛，应按医嘱使用镇痛药物，根据WHO建议的三阶梯疗法控制疼痛：①第一阶梯：选用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛等；②第二阶梯：选用弱麻醉性镇痛药，如可待因、强痛定、美沙酮等；③第三阶梯：选用强麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶等，注意观察镇痛效果、药物副作用等用药后反应，及时调整用药剂量，有效处理药物不良反应，力求使病人达到无疼痛，增加病人的舒适感。第2节临终关怀（Hospicecare）19:46（一）临终病人的护理•（4）重视病人的心理护理•1）否认阶段护士和病人家属应坦然、热情地关怀病人。•2）愤怒阶段护士应将病人的愤怒和怨恨看成是一种健康的适应性反应，要认真倾听病人的心理感受，同时注意预防意外事件的发生；做好患者家属的工作，给予病人宽容、关爱和理解。•3）协议阶段护士应理解病人的心理动态和内心感受，给予正确的引导和指导，尽量满足病人的身心需求，以减轻不适，缓解疼痛。•第2节临终关怀（Hospicecare）19:46（一）临终病人的护理•4）忧郁阶段护士要同情病人，多给予生活上的照顾，经常陪伴病人，让病人以自己的方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等；尽量满足病人的各种要求，安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁；注意观察病人的行为，采取安全措施，预防自杀等意外事件；协助病人保持仪容整洁和舒适。•5）接受阶段护士要为病人创造一个安静、独处的环境，使病人能够平静的休息和睡眠；停止不必要的治疗和抢救，继续加强生活护理；不可免强病人进行交谈，可用陪伴、触摸等方式表达对其关心和支持；鼓励家属陪伴和照顾病人，让其安详、平静地辞世。第2节临终关怀（Hospicecare）19:46（一）临终病人的护理•（5）给予临终病人家属以心理支持•1）护士要主动和病人家属沟通，取得其信任，了解其心理感受，并向病人家属解释临终病人的生理、心理特点及原因，使家属解除疑虑，理解病人，并积极地配合治疗和护理。•2）指导病人家属对病人进行生活照顾和力所能及的护理，使家属在护理过程中心理得到慰藉。•3）了解并满足病人家属的合理要求，多关心和理解他们，在其陪伴病人期间尽量提供方便，协助其安排生活，解决实际困难。•4）给予病人家属心理和精神的支持，鼓励其宣泄情感，做好安慰和疏导，提供生活指导。•5）做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰第2节临终关怀（Hospicecare）19:46第3节尸体护理一、尸体护理程序•【目的】•（1）维持尸体姿势、外观良好，易于辨认。•（2）安慰死者家属，减轻哀痛。•【评估】•（1）了解死者的医疗诊断及死亡原因；观察死者面容、五官、体表及体腔有否伤口、渗液、导管及肢体位置等。•（2）了解死者民族习惯及宗教信仰、家属的心理状态、合作程度及对护理的要求。19:46第3节尸体护理一、尸体护理程序•【计划】•（1）护理目标：•1）尸体清洁、面容端正、姿势良好，易于辨认。•2）死者家属能控制情绪，主动配合。•（2）用物准备•治疗盘内备衣裤、尸单、尸体识别卡三张，以及血管钳、不脱脂棉花适量、剪刀、绷带，有伤口者备换药敷料，按需准备擦洗用物、隔离衣和手套等。•19:46•【实施】•（1）操作步骤•1）填写尸体识别卡、护士洗手，带口罩。•2）备齐用物携至床旁，用屏风遮挡。•3）劝慰死者家属，并请暂离病房。死者家属不在时应尽快通知来院瞻仰遗体及办理手续。•4）撤去一切治疗用物，放平床支架，头下垫枕，使尸体仰卧，防止面部淤血变色，双臂放于尸体两侧，用大单遮盖尸体。第3节尸体护理一、尸体护理程序19:46第3节尸体护理一、尸体护理程序•5）有伤口要更换清洁敷料，如有引流管应拔除后缝合伤口，或用蝶形胶布封闭，再用棉垫盖好包扎。•6）洗脸，协助闭合眼睑。如眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或在上眼睑下垫少许棉花；如有义齿代为装好，口唇不能闭紧者，可轻柔或用绷带托起下颌；为死者梳理头发。•7）脱去衣裤，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，如有胶布痕迹应用松节油等擦拭干净；必要时用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，以免体液外溢，并注意棉花勿外露。19:46第3节尸体护理一、尸体护理程序•8）穿上衣裤,系一尸体识别卡于死者腕部，撤去大单。•9）将尸体斜放在平车上，移尸体于平车大单上。先将大单两端遮盖头部和脚，再将两侧整齐地包好。在胸、腰及踝部用绷带固定，系第二张尸体识别卡于腰部的尸单上。•10）盖上大单，尸体送至太平间，置于停尸屉内，取回大单，系第三张尸体识别卡于停尸屉外；大单及死者其他被服一并消毒、清洗。19:46第3节尸体护理一、尸体护理程序•11）填写死亡通知书，并在当日体温单40—42℃之间用蓝笔纵向填写死亡时间。撤消一切治疗、饮食等护理卡，办理出院手续。有关医疗文件及床单位的处理方法同出院病人，如死者患有传染病，应进行终末消毒处理。•12）清点遗物交给死者家属。若家属不在，应由两人共同清点，贵重物品列出清单，交护士长保存。19:46第3节尸体护理一、尸体护理程序•2、注意事项•（1）病人死亡后应尽快稳定其家属情绪，进行尸体护理，以防尸体僵硬造成操作困难。•（2）进行尸体护理时，应始终保持对死者尊重的态度，不随意摆弄和暴露尸体，严肃认真地按操作规程进行尸体护理。•（3）操作时注意遮挡，避免惊扰其他病人。死者的用物应消毒后交由死者家属处理。传染病人的尸体应严格按隔离消毒常规进行护理，防止传染病的传播。19:46第3节尸体护理一、尸体护理程序•【评价】•尸体整洁、外观良好。•死者家属对尸体护理表示满意。19:46【本章小结】•1、死亡是生命活动不可逆的终止。判断死亡有传统的标准和脑死亡标准，反映了医学的进步。死亡可分三期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。医学界提出的脑死亡标准包括:①对刺激无感受性和反应性；②无运动、无呼吸；③无反射；④脑电波平直。•2、安乐死是死亡的一种方式，涉及社会多个领域，曾引起世界范围内的广泛讨论。