妇科检查-盆腔检查

盆腔检查（妇科检查）PelvicExamination一、目的通过盆腔检查可以初步了解患者外阴、阴道、宫颈、子宫、附件及其他宫旁组织的情况，达到协助诊断女性生殖系统疾病及鉴别与之相关的其他器官、系统疾病的目的。二、适应证对怀疑有妇产科疾病或需要排除妇产科疾病的患者以及进行常规妇科查体的人员需做盆腔检查。三、检查准备1．器械准备1)一次性臀部垫单。2)无菌或消毒手套。3)窥阴器、长钳、宫颈刮板、玻片、棉拭子、干棉球、液状石蜡、生理盐水、10%氢氧化钾等。4)如需进行宫颈防癌涂片，应同时准备好制片物品，有两种细胞学检查方法：①液基细胞学检查，需准备TCT或LCT小瓶、官颈取材毛刷；②巴氏细胞学检查，需准备玻片、刮板及95%酒精。2．患者准备1)除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，如有排尿困难，必要时导尿后检查；如需要留取尿液进行检查者，留尿样送检。对于长期便秘者，也可灌肠后检查。注意：排空膀胱非常重要，否则影响检查结果。2)为避免交叉感染，每位患者应在臀部下放置一块一次性消毒垫单，用后将其放人医疗垃圾桶内。3．操作者准备要点：要讲明检查的重要性，征得患者的配合。1)医生在检查前应充分了解患者的既往病史及月经婚育史，做到态度和蔼、操作轻柔；应告知患者妇科检查的必要性和可能引起的不适，使之不必紧张。2)检查前医生应洗手并擦干。四、操作步骤基本要求：患者取膀胱截石位，臀部紧邻检查床缘，头部稍高，双手臂自然放置床两侧，腹部放松，检查者而向患者，站立在其两腿之间。如患者病情危重，不能搬动时也可在病床上检查，检查者站立在病床的右侧。对怀疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，必要时可麻醉下行盈腔检查。如盆腔检查不满意，可行B超检查。步骤：1．外阴检查(vulvaexamination)1)观察外阴发育、阴毛的分布和多少、有无畸形，观察外阴皮肤的颜色、有无溃疡、肿物、增厚、变薄或萎缩、有无手术瘢痕。2)戴消毒手套后用一只手分开大小阴唇，暴露尿道口及阴道口，观察大小阴唇的颜色，黏膜是否光滑，有无新生物、尿道口及阴道口有无畸形和新生物，处女膜是否完整、有无闭锁或突出。3)对老年患者或可疑有子宫脱垂的患者，应嘱患者屏气后观察阴道前后壁有无膨出、子宫有无脱垂，令患者咳嗽或屏气时有无尿液流出了解有无压力性尿失禁。4)以一手的拇指与食指及中指触摸一侧前庭大腺部位，了解有无前庭大腺囊肿及其大小、质地、有无触痛，并挤压观察腺体开口是否有异常分泌物溢出，检查一侧后再查另一侧；同时触摸其他外阴部皮肤及黏膜的质地、有无触痛，了解视诊时发现的肿物的大小、质地、边界是否清晰、是否活动、有无压痛。2．窥阴器检查(vaginalspeculumexamination)要点：选择窥阴器大小要适宜。根据患者年龄及阴道的松紧度选择合适大小的窥阴器。无性生活者除病情需要，经本人同意并签字，否则禁做窥阴器检查。1)左手分开大小阴唇暴露好阴道口，右手持经过润滑的窥阴器，先将其前后两叶闭合，避开尿道周围的敏感区，斜行45°沿阴道侧后壁缓缓插入阴道，边推进边旋转90°，放正窥阴器并打开前后两叶，旋转时观察阴道前、侧、后壁黏膜，最终暴露宫颈。检查者应注意阴道黏膜颜色、皱襞多少、有无赘生物、瘢痕、溃疡以及有无畸形、穹隆有无变浅、是否饱满。放置窥阴器方式注意：勿直接将窥阴器插入到阴道顶端后打开，以防官颈病变的患者因触碰官颈导致出血而影响检查，甚或导致大出血。2)注意阴道分泌物量、颜色及气味，如需留取标本，应在检查前准备好相应物品。注意取材部位。3)检查宫颈：暴露好宫颈后，应注意观察宫颈的大小、颜色、外口形状。注意有无糜烂样改变、出血、裂伤、颈管黏膜外翻、潴留囊肿、溃疡及新生物。初诊患者或一年内未进行宫预防癌检查或有可疑官颈病变者，用干棉球轻轻擦拭官颈表面黏液样分泌物后进行涂片做细胞学检查。注意：擦拭力度要轻以免宫颈脱落细胞丢失。4)检查完毕后，稍退出窥阴器至官颈下方后，再使两叶闭合，旋转90°后轻轻取出。3．双合诊(bimanualexamination)检查者一手戴好消毒手套，示指、中指涂润滑剂后缓慢插入阴道，另一手在腹部随患者呼吸配合检查。如患者年龄较大或有阴道狭窄，可用单指（食指）进行检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、双附件、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常。双合诊要要点：要指导患者呼吸配合，避免强行检查。1)检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先天畸形（特别注意有无双阴道、阴道横隔、纵隔及斜隔等）、瘢痕、结节或肿块和触痛。如有结节或赘生物应注意其位置、颜色、质地、活动度及与周围组织的关系。手指触及后穹隆时患者感觉疼痛为后穹隆触痛。要点：要指导患者呼吸配合，避免强行检查。2)检查官颈：了解宫颈大小、形状、硬度及官颈外口情况，注意宫颈位置、有无子宫脱垂、接触性出血。如有阴道畸形者注意有无双宫颈等畸形。当向上或两侧活动官颈，患者感觉疼痛时为宫颈举痛及摇摆痛。3)检查子宫及附件：检查者一手的食指及中指（阴道狭小者可仅用食指）放入阴道，另一手在腹部配合检查称为双合诊。A．检查子宫：检查时需戴消毒手套，如有阴道流血或1个月内有官腔操作或流产史者戴无菌手套。检查者阴道内手指放在宫颈后方向上向前方抬举官颈，另一手以四指指腹自腹部平脐处向下向后随患者呼吸按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位置呈前倾略前屈位。如双合诊不能清楚的扪及官体，应三合诊检查。B．检查附件：在触清子宫后，阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；同时另一手从同侧脐旁开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块、或压痛。对触到的肿块，应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正常卵巢偶可扪及，约为3cm×2cm×lcm大小，可活动，触之略有酸胀感。4．三合诊(himanualrectovaginalexamination)指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充。以一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，其余检查步骤与双合诊检查时相同(图37-3)。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足，通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、官骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。注意：子宫后位、可疑有子宫内膜异位症、盆腔恶性肿瘤、子宫切除术后一定要行三合诊。三合诊5．肛腹指诊（肛诊）(anus-abdominalexamination)未婚或阴道闭锁、阴道狭窄等不能进行阴道检查者，行直肠-腹部检查即肛查。检查者一手食指蘸取润滑剂后轻轻按摩肛门周围，嘱患者像解大便样屏气的同时轻轻进入直肠，配合患者呼吸以直肠内的食指与腹部上的手配合检查了解子宫及附件的情况（方法同双合诊）。五、注意事项1．对于无性生活的女性禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查，如病情所致确需进行如上检查时，须经患者及其家属同意，并签署知情同意书后进行。2．对于病情危重患者除非必须立即进行妇科检查以确定诊断者，应待病情稳定后再进行盆腔检查。3．男医师对患者进行妇科检查时必须有一名女医务人员在场，以消除患者的紧张情绪或减少不必要的误会。4．对于有阴道流血的患者，如确需妇科检查，应行外阴消毒后进行，以减少感染的发生。六、相关知识外阴为女性生殖道的外露器官，可以通过对外阴组织的望、触了解外阴的情况，通过使用窥阴器了解阴道、官颈的情况。女性外阴解剖子宫及附件位于盆腔深处，通过放人阴道或直肠的手与腹壁上的手的相对运动，可以了解子宫及卵巢及宫旁组织的情况。盆腔解剖