东莞市长安霄边医院申请材料

设置“东莞市长安霄边医院”东莞市长安镇霄边社区居民委员会申请人：蔡乡生二0一四年十月二十日申请材料设置医疗机构申请书被申请机关:东莞市卫生局设置单位（人）：东莞市长安镇霄边社区居民委员会地址：东莞市长安镇霄边社区霄边下洋路霄边行政大楼联系人：蔡乡生联系方式：13798762226申请核定项目类别：综合医院名称：东莞市长安霄边医院选址：东莞市长安镇258国道霄边大道1号所有制形式：私有制经营性质：营利性床位：93张（牙椅3张）服务对象：社会诊疗科目临床科室：预防保健科内科外科（泌尿外科专业）妇产科（妇科专业、产科专业、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业）儿科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科急诊医学科康复医学科麻醉科医学检验科医学影像科（X线诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业）中医科中西医结合科医技科室：药剂科功能科病理科理疗科检验科放射科影像科体检科投资总额：500万人民币其他提交文件目录：⑴设置单位（人）的基本情况⑵拟设医疗机构的基本情况⑶拟设医疗机构主要负责人情况⑷医疗机构诊疗科目申请表⑸人员情况总表⑹聘用人员名单⑺聘用人员情况表⑻仪器设备情况⑼选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：⑽所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。⑾服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：⑿污水污物处理方案：⒀通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：⒁资信证明（附原件）⒂资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：⒃选址建筑平面图、科室设置平面图⒄联合办医合同⒅卫生行政部门受理意见⒆设置单位（人）：东莞市长安镇霄边社区居民委员会（章）二0一四年十月十五日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。镇（街）医院意见（此栏目必须由医院有关人员填写）：经核查,拟设置医疗机构地址位于:长安镇霄边大道1号拟选址长安镇霄边大道1号不属非法行医“钉子户（顽固户）”经营地点。拟设医疗机构所在村(社区)名称:长安镇霄边社区辖区面积:98平方公里，常住人口约67万人，其中户籍人口4.6万人，旅港同胞3万多，辖区现有医疗机构约40多个，其中社区服务站28家，民营医疗机构10多家。核查人员意见:1、可行性研究报告和选址报告内容属实（）2、可行性研究报告和选址报告内容不属实（）3、申请人持有《广东省乡村医生执业证书》（）、执业（助理）《医师资格证书》（）核查人员签名（2人以上）：（医院公章）医院领导签名：年月日镇（街）政府意见：1、符合本镇（街）卫生发展规划和城乡建设发展总体规划（）2、不符合本镇（街）卫生发展规划和城乡建设发展总体规划（）3、（公章）领导签名：年月日申办社会医疗机构可行性分析报告设置单位（人）：东莞市长安镇霄边社区居民委员会法定代表人：蔡乡生居住地址：东莞市长安镇霄边社区霄边下洋路霄边行政大楼电话：[phone]邮编：518109申报日期：2014年10月15日一、设置单位（人）的基本情况设置单位（人）东莞市长安镇霄边社区居民委员会地址东莞市长安镇霄边社区霄边下洋路霄边行政大楼邮编518109单位性质集体组织形式居民自治法定代表人蔡乡生身份证号44190019790707335X经营范围注册资金500万元（人民币）营业执照或政府批文执照注册号：备注：1、附上公司营业执照，机构代码证、税务登记证、国税、地税2、拟发展东莞市长安霄边医院3、经决议决定该医院由蔡乡生任医院法人代表4、其注册资金为人民币五百万元说明：1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。二、拟设医疗机构的基本情况医疗机构名称：东莞市长安霄边医院拟选地址：长安镇霄边大道1号所有制形式：（1）国营（2）集体√（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）组织形式：（1）有限责任公司（2）股份有限公司（3）合伙（4）个人独资企业（5）其他（√）服务对象：社会群众服务方式：门诊急诊住院□家庭病床□巡诊□其他诊疗时间：24小时病床数：93张（牙椅3张）占地面积：3000平方米建筑面积：10000平方米建筑面积中业务用房面积：10000平方米资金总计：6000万元；固定资产：5700万元；流动资金：300万元科室设置：临床科室：预防保健科妇科产科内科外科儿科新生儿科计划生育科泌尿科皮肤科急诊科医学心理科中医科整形外科医学美容科康复医学科麻醉科医技科室：药剂科功能科病理科理疗科检验科放射科影像科体检科三、拟设医疗机构主要负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址非在职情况简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等）。四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目01.预防保健科30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科03.内科32.医学影像科04.外科50.中医科05.妇产科50.01.内科专业06.妇女保健科50.02.外科专业07.儿科50.03.妇产科专业08.小儿外科50.04.儿科专业09.儿童保健科50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业11.耳鼻咽喉科50.07.耳鼻咽喉科12.口腔科50.08.口腔科专业13.皮肤科□50.09.肿瘤科专业14.医疗美容科□50.10.骨伤科专业□15.精神科□50.11.肛肠科专业□16.传染科□50.12.老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14.推拿科专业□19.肿瘤科50.15.康复医学专业20.急诊医学科50.16.急诊科专业21.康复医学科□50.17.预防保健科专业□22.运动医学科□50.18.其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科52.中西医结合科□25.特种医学与军事医学科26.麻醉科五、人员情况总表职工总数：146名其中卫生技术人员数：121名行政后勤人员数：25名医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士312108医师资格执业医师执业助理医师2310药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士1232检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士1222护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员25104020放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士1221工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员212管理人员2工人10营养师1营养士1康复治疗人员2助产士4其它人员六、聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别七、拟聘用人员情况表姓名张如兰性别女出生年月1958年11月专业临床医疗技术职称副主任医师学历大专学位毕业院校湖北医科大学毕业时间1985年7月医师资格级别副高级类别临床医师资格证书编码199842110422421590103802户口所在地湖北省江陵县身份证号422421590103802居住地址湖北省江陵县秦市乡乡政府61号非在职情况东莞市长安乌沙医院妇产科门诊副主任医师简历：毕业于湖北医科大学，从事妇产科专业20多年，具有丰富的临床经验，对各种妇科疑难杂病及妇科炎症，泌尿妇科等具有独特见解。曾分别多次在省、市级医院进修妇产科，有扎实的理论基础，曾在国内医学专业杂志上发表过妇产科论文数篇。对专科疾病的诊断、鉴别诊断具有较高的水平。提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等）。八、仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机1（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT1（12）腹腔镜（手术用）1（4）头部CT1（13）碎石机1（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪1（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）1（7）500mAX光机1（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备1（9）1000mA以上X光机普通设备手术室设备：显微手术设施、麻醉机、手术监护仪、腹腔镜、宫腔镜、多功能手术床（含急救手术室）、手术无影灯、等离子体双极电切镜系统、强生超声刀、进口外科手术器械、电动油压手术床）、辅件、小器械、病床设施98张床位治疗仪器设备：（激光治疗仪、肛肠治疗仪、微波治疗仪、射频治疗仪、复式脉冲体外冲击波碎石机、HG-2000体外高频热疗仪检测设备：GEMAC500（便携式）心电图仪、GEMAC-CS（台式配工作站）心电图仪、GEPRO1000监护仪、GEDASH3000监护仪、Cardioserv除颤监护器、灵智IN（国际版）呼吸机、IRMA血气分析仪、（彩超、A、B超）、EBT（多普勒血流仪）、CT、500毫安X光机全套（包配件）、阴道镜）注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：1、医院选址所在地环境我们公司组织了一批医疗专家成员经过对东莞市常平镇多方考察，得出结论是常平镇位于东莞市东部，毗邻香港，地处穗港经济轴的中心，是京九、广深、广梅汕铁路的交汇点，是目前全国唯一设有两个大型铁路客（货）运口岸的镇区，日停靠列车140多趟，年接送旅客1500多万人次，口岸出入境人数60多万人次。面积108平方公里，人口50余万，经济实力在京九沿线近百个县（市）中名列前茅，素有“京九第一镇”之美誉。常平镇镇内交通也比较发达，拥有镇一级的公交线路，对常平镇内地区覆盖比较全面。便利的交通使当地的经济得到了较好的发展，人口数量也逐年增多。【交通优势明显】常平地理位置独特，是大京九铁路、广梅汕铁路、广深铁路的交汇处，是全国唯一设有两个大型客运站（东莞站、东莞东站）和一个国家一类铁路口岸的镇。目前，常平两个火车站日停靠列车148趟，年发送旅客1200万人次，口岸出入境人数60多万人次。随着我镇外围道路如常虎高速、东部快速路的建成通车，常平到港口（虎门港）和市区的交通更加便利，交通枢纽优势更加明显。未来几年，随着莞惠高速、从莞高速等高速路的兴建，常平的辐射范围和集聚能力还将进一步扩大。【制造业基础扎实】常平是东莞改革开放的先行地区之一，工业发展起步早，发展快，规模总量也比较大。目前，全镇共有制造业企业3122家，其中三资及三来一补企业650多家，私营个体企业2433家，形成了以生物制药、五金模具、电子、毛织、塑料制品、玩具、灯饰等为主的工业体系，为常平社会经济发展提供了有力的支撑。【商贸物流兴旺】常平镇历来是东莞东部的商贸物流中心。目前，常平拥有大型综合、专业购物商场、铁路货场及各类专业市场达90多万平方米。其中，大京九农副产品中心市场被国家农业部批准为农业部定点市场；大京九塑胶城开业不到一年