北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表(样表)

附件1北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记证号：姓名性别身份证号工伤证号工伤等级就诊医院认定部位和职业病名称本次诊断医疗类别（门诊、住院分别填写审批表）门诊年月日至年月日报销单据数住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额项目名称金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日