肿瘤治疗相关呕吐防治指南

肿瘤治疗相关呕吐防治指南中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会肿瘤治疗相关呕吐定义:伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐化疗相关恶心呕吐放疗相关恶心呕吐阿片类止痛药相关恶心呕吐肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响轻微：不适感严重：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗2020年6月4感觉神经系统呕吐中枢呕吐细胞毒性药物前庭迷路咽喉和胃部大脑和边缘系统小脑催吐化学感受区腺体分泌等胃肠逆蠕动躯体运动神经元呼吸肌和腹肌收缩自主传出神经元孤束核呕吐的病理生理机制神经递质与受体化学感受触发区（CTZ）、呕吐中枢30种神经递质与呕吐相关的神经递质：5HTP物质（激肽族）大麻素其他（多巴胺、乙酰胆碱、组胺）神经递质与受体5HT受体——迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核神经激肽(neurokinin,NK)受体——胃肠道、CTZ、孤束核(P物质作用点位于中枢)神经递质与呕吐类型5HT急性CINV、RINVP物质急性、延迟性CINV炎症因子延迟性CINV多巴胺急性CINV、阿片类化疗相关呕吐急性呕吐化疗后24h内发生延迟性呕吐化疗后24hor更长时间预期性呕吐曾有CINV经历、化疗前发生暴发性呕吐预防处理后发生难治性呕吐CINV预防解救失败化疗相关呕吐化疗药物催吐潜能分级高度催吐危险DDP≥50mg/m2CTX＞1.5g/m2HN2等中度催吐危险蒽环类VP-16LOHP等低度催吐危险紫杉类5FuMTX轻度催吐危险GemBLMVCR等放疗相关呕吐与照射面积、分割剂量、照射部位相关高度催吐危险——全身放疗中度催吐危险——上腹部放疗（躯干和胃）低度催吐危险——下胸部、盆腔（下腹部）脊髓轻度催吐危险——头颈部、四肢、头部、乳腺阿片类药物相关呕吐1.等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性2.阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日~2周）其他呕吐原因一、中枢性神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍二、消化性炎性、梗阻性三、反射性药物或毒素、全身疾病（心梗、尿毒症、酮症酸中毒）泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）四、术后呕吐（术后24~48小时）麻醉、手术部位肿瘤相关呕吐治疗原则预防恶心呕吐的发生肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险制定个体化防治方案考虑止吐药物不良反应呕吐相关因素评估化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度放疗部位及剂量阿片类药物患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、既往治疗致CINV、焦虑、体能、化疗前食物摄取及睡眠止吐药物选择影响化疗诱发的恶心和呕吐因素化疗：化疗方案的致吐潜能剂量使用方式使用途径输注速度患者因素：年龄性别酒精摄入晕动病焦虑活动水平体力状况化疗前食物摄取化疗前睡眠质量妊娠期严重呕吐既往化疗的呕吐控制对严重不良反应的担忧同病室患者经历恶心和呕吐目前常用的止吐药物5HT3受体拮抗剂：恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮酚噻嗪类：异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静肾上腺皮质激素NK-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦福沙吡坦（AprepitantorFosaprepitant）H2阻止剂/质子泵抑制剂治疗恶心呕吐新药阿瑞吡坦Aprepitant,止敏吐®Fosaprepitant1.阻滞NK-1受体发挥作用，止吐机制与其他药物互补2.联合5HT3,DXM显著抑制急性、延迟性呕吐3.FDA批准3天给药4.注意药物相互作用：抑制cyp3A4，诱导cyp2C9尚无化疗药相互作用数据非化疗药：诱导华法令代谢，INR值下降增加DXM的AUCS增加咪达唑仑AUC治疗恶心呕吐新药帕洛诺司琼Palonosetron1.5HT3拮抗剂，受体亲和力更高，t1/2更长（40h）2.0.25mg-0.75mg单剂3.预防急性呕吐，延迟性呕吐4.不良反应同其他5HT3拮抗剂5.建议联合用药化疗呕吐防治依化疗药物、方案催吐性、患者情况选择（止吐治疗前评估）高度催吐危险性：NK-1受体拮抗剂、5HT3拮抗剂、DXM+/-劳拉西潘、+/-H2阻止剂中度催吐危险：5HT3拮抗剂、DXM、+/-劳拉西潘、+/-H2阻止剂轻微度催吐危险性：非5HT3拮抗剂、+/-劳拉西潘、+/-H2阻止剂化疗呕吐防治延迟性呕吐的预防：高、中催吐性化疗结束后止吐治疗持续3-2天暴发性呕吐解救治疗：给予不同类型的止吐药、多药联合、静脉或直肠给药、纠正水电解质紊乱放疗呕吐防治全身放疗：5HT3拮抗剂+/-DXM上腹部放疗：5HT3拮抗剂+/-DXM其他部位：可不预防解救治疗：与化疗呕吐解救相同放化疗联合：按化疗预防性给药阿片类呕吐防治甲氧氯普胺40mg~50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）5HT3拮抗剂止吐药物并发症处理1.便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠2.腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养3.头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药4.锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉敏、地西潘等）