百人以上特大安全生产事故案例分析

百人以上特大安全生产事故案例分析案例一：龙煤集团七台河分公司东风煤矿“11.27”特别重煤尘爆炸事故一、事故时间：2005年11月27日21时22分。二、事故地点：275皮带道主煤仓口处。三、伤亡及经济损失：造成171人死亡,伤48人（重伤8人），直接经济损失4293.1万元。四、事故类别：煤尘爆炸事故五、事故性质：责任事故。六、矿井概况：东风煤矿属原国有重点煤矿，位于黑龙江省七台河市新兴区。是七台河市区最西边的一座矿井。东风井田开发于1956年，最初叫缸窑沟矿，为县联矿。1972年由原缸窑沟斜井和地方煤矿合并成立东风煤矿，归属七台河矿务局。2004年12月成立龙煤集团。东风煤矿为七台河精煤集团有限责任公司所属11个单位之一。东风煤矿是一座具有四种证照齐全有效地的矿井。该矿原设计能力21万吨/年，1985年进行矿井技术改造，改造后生产能力为40万吨/年，但是始终没有达产。1993年经过进一步技术改造,能力达到45万吨/年。2005年经黑龙江省经委批准该矿生产能力为50万吨/年，2005年1—10月共生产原煤43.7万吨，其中10月份生产5.265万吨（计划生产4.1万吨）。现有职工3444人。该矿采用斜井、立井混合开拓方式，共有5个井筒。矿井划分两个开采水平，三个采区，配有6个采煤工作面和16个掘进工作面。采煤方法为走向长壁后退式，回采工艺为炮采，单体液压支柱支护，顶板管理为全部垮落法。掘进工作面为爆破掘进、锚杆支护。矿井由双电源供电，主提升为深槽胶带斜井运输机。水平大巷运输采用10吨架线电机车、3吨底卸式矿车运输。矿井通风方式为中央分列抽出式，中央4个斜井入风，边界立井回风。矿井总入风量6153m3/min，总回风量6390m3/min。该矿为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量18.14m3/t,绝对瓦斯涌出量为22.28m3/min。矿井安装有KJF-2000型瓦斯监测系统。主采煤层的煤尘爆炸指数为32.3%～35.24%,煤尘具有强爆炸性。矿井地面设有一处防尘和消防用水储水池。井下静压水池共计3座，防尘管路总长度约22000m，井下喷雾点110处，隔爆设施22处。皮带斜井、275皮带道及井底煤仓虽然安装了防尘设施，但由于手冻害，没有实现正常的洒水消尘。七、事故经过及抢险救灾过程（一）事故经过及抢险救灾初期1、2005年11月27日21时22分，东风煤矿值班矿领导总工姜恒本、机电副总李德生和值班调度王清波听到巨响，随即停电，井上下通讯中断。立即赶赴井口现场，眼见皮带机房被摧毁，皮带斜井井颈塌陷；主要通风机停止运转，防爆门被冲开，反风设施被损坏。2、随后值班人员向公司调度室汇报、通知所有矿领导。现场判断：井下发生了爆炸事故，并立即组织力量进行事故抢险救灾。3、接到矿井事故通知后，龙煤集团和七台河分公司有关负责人赶到现场，成立七台河分公司抢险救灾指挥部，启动事故应急救援预案，制定抢险救灾工作方案，紧急调集救护队同时组织抢修地面供电系统和主要通风机及附属设施。4、27日22时57分，七台河分公司和七台河市救护队的7个中队陆续到达事故现场，随即分别从人车斜井、下料斜井进入灾区侦察。5、28日2时45分，矿井主要通风机正式启动。6、28日凌晨，黑龙江煤矿安全监察局、黑龙江省安全生产监督管理局、黑龙江省经济委员会、龙煤集团有关负责人先后赶到现场，成立龙煤集团抢险救灾指挥部，急调鸡西、鹤岗、双鸭山分公司救护队参加抢险救灾。7、随后，安全监管总局局长李毅中、国家煤矿安监局局长赵铁锤和黑龙江省委书记宋法棠、省长张左己、省委常委刘海生、副省长刘海生等带领有关人员赶赴事故现场，指导抢险救灾工作。（二）抢险救灾过程1、制定抢险救灾实施方案：（12条）A.紧急调集救护队应急队伍。B.救护队进入灾区侦察搜救遇险人员。C.实施抢修地面供电系统、主扇和各有关附属设施。D.五支救护队分别到三个采区搜救遇险人员和排查遇难人员。E.分别在井上下建立救灾指挥基地，龙媒集团、七台河分公司及救护大队的指挥人员进入井下指挥。F.构建临时通风设施，恢复灾区通风系统。G.组织矿工救护队指挥部，负责搬运井下遇难人员。H.清点遇险遇难人数，对尚未搜救到的人员进行仔细地勘察和搜救；特别布置对15个掘进工作面和6个采煤工作面的周密勘察。i.对30101掘进工作面进行气体测定和化验分析。J.组织逐一对掘进工作面排放瓦斯的措施并实施。K.恢复采、掘工作面及全矿井的通风、供电系统。2、抢险救灾主要过程抢险救灾期间，有38个救护小队共398名救护队员参加抢险救灾工作，共抢救井下遇险矿工73人。至12月5日，井下遇难169名矿工遗体全部找到并升井，抢险救灾工作结束。各救护队抢险救灾情况：（见下表）队伍单位时间救灾投入救出遇险和遇难人员（d/h）(队次/人次)（人/人）七台河14/33672/57649/101鸡西5/12010/10021/27鹤岗5/12011/1102/4双鸭山5/1206/54-/22七市队5/1203/21-/2约计34/816112/85574/169同时构建临时密闭210道，恢复排放瓦斯的巷道5140米。八、事故原因：（一）直接原因：经调查认定，这起事故发生的直接原因是：违规放炮处理275皮带道主煤仓堵塞，导致煤仓给煤机垮落、煤仓内的煤炭突然倾出，带出大量煤尘并造成巷道内的积尘飞扬达到爆炸界限，放炮火焰引起煤尘爆炸。（二）间接原因1.东风煤矿防尘制度不落实、安全管理和劳动组织管理混乱。该矿井下未制定可靠的综合防尘措施，防尘系统不健全，275皮带道及井底煤仓虽安装了防尘设施，但没有实施正常的洒水消尘，造成巷道内积尘。该矿长期违规放炮处理煤仓堵塞，各区队随意领取、储存火工品，安全检查、安全例会流于形式。领导跟班下井制度不落实，各区队擅自招用临时工，多是先上岗后办招工手续，不经培训就上岗；特殊工种作业人员无证上岗现象严重；没有认真执行人员升、入井记录和检查制度。2.东风煤矿没有认真贯彻国家的有关规定，超能力生产。没有贯彻《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号），既未组织学习，也未提出贯彻落实的具体意见及建立安全生产隐患排查、治理和报告等制度，超能力生产，造成采掘失调、接续紧张。该矿2005年1—10月就有7个月份实际产量超过当月计划10%以上，其中10月份实际产量超出当月计划28.4%。3.七台河分公司对东风煤矿存在的严重事故隐患监管不力。对东风煤矿长期存在的安全生产和劳动组织管理混乱问题疏于管理，监督检查不力；对东风煤矿超能力生产，造成采掘失调、接续紧张等问题未采取有效解决措施；对东风煤矿事故隐患整改情况不跟踪落实，监管不力。4.龙煤集团对安全生产管理工作检查、指导不到位。对下属单位未按要求认真组织全面的事故隐患排查并按期报送排查处理情况失察；对东风煤矿长期存在的重大事故隐患失察。5.黑龙江省经济委员会在通过龙煤集团对东风煤矿等实施行业管理工作中，未能全面履行煤矿安全生产监督管理职责。6.黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局监察不到位，未能发现东风煤矿综合防治煤尘等方面长期存在的重大事故隐患；对东风煤矿未彻底排查重大事故隐患的行为督促整改不力。九、关于“11、27”事故有关专家的认识：东风煤矿11、27事故发生后，科顾委能源专家组立会进行了专题讨论，提出了多方面的建议，现整理如下：（一）需要冷静、客观的分析我省煤矿安全生产形势。“11、27”事故的惨重损失和血的教训，不能不引起我们反思。看到我们在工作上还有严重的漏洞和差距，产生一些焦急情绪，应当说是可以理解的。但是有必要引导有关部门、企业领导层，静下心来，梳理一下我们这几年的思路、手段和政策，客观地估计当前的煤矿安全形势。1、不能“一团黑”。五年多的大小煤矿集中整顿，近三年来的长效机制建立，抓投入，抓标准化，强化监察，仅煤矿的年死亡人数比前五年平均下降为50人，这是最明显、最长足的进步。2、要多考虑提高生产力水平的“综合、稳定、长期”的策略。煤矿的百万吨死亡率是煤炭行业生产力水平最有社会影响的指标，它是生产力三大要素的一个概率数。不可能寄望于一两个速战速决“着子”而获得事故“急转直下”的形势。即使有了短时间出现快速转变，也可能还会出现波折、反复。需要有综合、稳定、长期努力的准备。3、建议由省政府组织一个煤炭行业的专家工作组，提出一个对目前和“十一五”规划有用的报告，供政府和有关部门决策参考。（二）加强煤炭行业管理和煤矿安全监察必须并重。（三）下大力气，从根本上解决“超能力生产”和“增加安全投入”的两大焦点问题。这两个问题是紧密相关的，在煤矿安全生产的发展中是一直存在的。应从近期和长远配套解决，建议：1、当前紧要的是，在不可能一下子解决大量投入的情况下，紧急刹住超核定能力生产。经过三年多产量大幅递增，无论大、小井都出现了不同程度的“欠帐”。2、建立一套有深刻内含的生产、安全的考核指标体系，通过定期的考核审查，来约束煤矿法人的短期行为和违法突击生产。3、制定相关的经济支持政策。（四）要同时加大煤矿生产和安全的科技投入，提高生产的机械化、自动化和连续化程度，提高生产效率，减少生产人员。80年代后，我国引进和推广了液压支护技术，顶板伤亡人数下降到第二位，瓦斯事故变为第一位。经过努力，美国出十亿吨商品煤，用8万人，效率大约45吨。即使发生瓦斯事故伤亡也不会有上百人那么惨重。只强调安全科技投入，不注重全面生产科技投入，是不能从根本解决煤矿安全问题的。（五）应清理一下省内近期煤炭安全生产文件，对于不利于淘汰落后生产力水平的，要尽快取消。（六）建议国有煤矿的基层，特别煤矿一级，在领导班子组建，不能过多强调年轻，要适当保持壮年、有实践经验人员的比例。（七）我省煤矿安全治理的重点工程仍是瓦斯，而瓦斯抽放和利用应列为“十一五”规划，这是今后瓦斯的治本之策。九、防范措施：（一）东风煤矿要加强安全管理。建立健全安全生产责任制；坚决杜绝超能力、超强度、超定员生产；认真落实干部下井带班制度；强化职工考勤、下井登记、检身和矿灯发放管理；严格招工程序和加强用工管理，新招收的临时工必须经过安全培训、取得相应的资质才能上岗。（二）东风煤矿要强化现场管理。加强矿井的隐患排查和治理工作。在煤仓、溜煤（矸）眼设置防止人员、物料坠入和煤、矸堵塞的设施。严格执行火工品领退制度，按照《煤矿安全规程》的有关规定进行爆破作业，在采用放炮方式处理煤仓堵塞时，必须用取得煤矿矿用安全标志的刚性被筒炸药或不低于该安全等级的煤矿许用炸药。（三）东风煤矿要加强井下粉尘防治工作。健全粉尘防治制度，制定综合防尘措施，落实粉尘防治责任。必须完善防尘系统，确保正常运行，井下煤仓放煤口、溜煤眼、运输机转载点和卸载点必须安设喷雾装置或除尘器，杜绝打干眼。（四）七台河分公司要加强对各下属煤矿企业的安全生产检查指导工作。督促下属煤矿企业制定并落实各项规章制度和操作规程，对检查中发现的问题要认真督促有关煤矿企业整改落实；强化对下属煤矿企业的技术指导，科学地制定生产计划和核定煤矿的生产能力。（五）龙煤集团要强化煤矿企业的基础工作。建立健全安全生产责任体系，严格煤矿安全管理人员的准入制度，建立和落实矿井隐患实施分级管理，定期排查、治理和报告制度；加大对煤矿企业的安全投入，提高矿井防灾抗灾能力。（六）黑龙江省煤矿企业的所有进风井都要安设采暖设施，并确保能够正常使用，达到《煤矿安全规程》第102条规定，进风井以下的空气温度在2℃以上，确保井下能够实施正常的撒水消尘。（七）黑龙江省人民政府及其有关部门要树立科学发展观，按照以人为本、建设和谐社会的要求，认真贯彻落实《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》和国务院第81次常务会议精神，建立健全煤矿安全生产监管体制，进一步明确各职能部门的具体职责，加大煤矿安全专项整治工作力度，加强煤矿安全监督管理。十、对事故责任者的处理情况：（一）由司法机关查处的11人：1.