2、讲稿尘肺病的X射线表现及特点(1102)

职业病诊断医师培训1尘肺病的X射线表现及特点[e-mail]尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。尘肺病是国家法定职业病卫生部颁布的《职业病目录》中规定了各种尘肺病共13种：即:矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺，以及根据标准可以诊断的其他尘肺。职业病诊断医师培训2职业病诊断医师培训3尘肺病是一种以肺部病变为主的全身性疾病，它的主要病理改变是：两肺弥漫性间质纤维化尘肺结节融合团块胸膜病变等。当这些病变达到一定程度，均可在X射线胸片上显示出不同的影像。职业病诊断医师培训4粉尘的理化性质对尘肺胸部的X射线表现的影响粉尘的化学组成二氧化硅是游离的还是结合状态游离二氧化硅含量多少粉尘浓度和分散度的高低接触粉尘时间的长短以上这些因素会影响尘肺胸部的X射线表现,因此在诊断时还要注意各种尘肺X射线改变的异同点，如矽肺以圆形小阴影为主，煤工尘肺以混合性小阴影为主，石棉肺则以不规则形小阴影为主。职业病诊断医师培训5一、尘肺X射线表现及特点尘肺主要影像改变有小阴影、大阴影和胸膜病变。其它的X射线改变，如肺门、肺纹理、肺气肿等的改变,对尘肺病的诊断有重要的参考价值.职业病诊断医师培训6正常胸部X射线表现B1肺区划分方法将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。全省尘肺病诊断医师培训班7右肺左肺上上中中下下职业病诊断医师培训81、小阴影小阴影是指肺野内直径和宽径不超过10mm的阴影，可分为圆形和不规则形小阴影两类。小阴影X射线胸片及示意图职业病诊断医师培训9（1）圆形小阴影圆形小阴影相应的病理改变主要是矽结节，大致呈圆形、椭圆形，大者直径约4~5mm，小者只有1mm，境界清楚，质地致密。职业病诊断医师培训10单个矽结节不易在X射线胸片上显示，一般是多个矽结节在同一轴线上相互重叠的结果。大结节多半是几个小结节相互融合、增大，才能在胸片上显示出来。有些可能是由矽结节或弥漫间质纤维灶、煤尘斑、粉尘灶等相互重叠所构成。石棉肺的小圆形阴影主要是肺内弥漫性间质纤维化互相重叠的结果。职业病诊断医师培训11在同一条轴线上几个结节重叠得一致，胸片上圆形小阴影的边界就显得清楚，否则，边界就模糊不清。小阴影密度的高低则与重叠结节的数目及其结构有关。圆形小阴影所以能在胸片上显现，不仅与病灶相互重叠有关，与矽结节的致密程度和周围肺组织之间的对比度亦有很大关系，如果矽结节周围有一定程度的肺气肿，胸片上圆形小阴影将容易显现，轮廓也清楚。如果肺气肿严重，将会失去适当的对比，原已显现的小阴影将变模糊，甚至看不清。职业病诊断医师培训12圆形小阴影在胸片上多为圆形、椭圆形、边缘整齐或不整齐的致密影，在矽肺、煤工尘肺中最常见，按其直径大小分为p、q、r三类。1、“p”是指小阴影最大直径不超过1.5mm，2、“q”是指小阴影直径等于或大于1.5mm，但不超3mm，3、“r”是指小阴影直径等于或大于3mm，但不超过10mm。职业病诊断医师培训13小阴影逐渐进展可在两上中肺区中外带聚集、融合，由于肺气肿的加重，两下肺区小阴影反而会逐渐减少。职业病诊断医师培训14小阴影钙化：可能是由于矽结节玻璃样变，中心软化，钙盐沉着，中心血管闭塞，机化等。钙化的小阴影密度高，边缘更加锐利，但不一定规则。职业病诊断医师培训15胸片上小阴影的形成和大小除与上述成像原因之外，一个很重要的因素是与粉尘中游离二氧化矽的含量有关。粉尘中游离二氧化矽含量越高，X射线胸片上的小阴影可能就越大。而吸入游离二氧化矽含量低的或不含游离二氧化矽粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径较小，形态不整齐，边界也较模糊。随着纤维化病变的进展，小阴影的数量逐渐增多，但直径和密度远没有矽肺时那样明显增大和增密。小阴影的大小与接触粉尘的浓度有关，极高浓度的粉尘接触可能形成较大的小阴影。石棉肺时也可出现小阴影，但直径较小，首先出现在两肺中下区，逐渐波及两肺上区。职业病诊断医师培训16粉尘中游离二氧化矽含量越高，X射线胸片上的小阴影可能就越大。职业病诊断医师培训17吸入低含量游离二氧化矽粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径较小，形态不整齐，边界也较模糊。职业病诊断医师培训18石棉肺时也可出现小阴影，但直径较小，首先出现在两肺中下区，逐渐波及两肺上区。职业病诊断医师培训19在诊断中并不要求用尺测量，但要对照标准片所示来判定。圆形小阴影多出现在两肺中下区，但有10~15%小阴影可首先在两上肺区出现。随着尘肺病变的进展，纤维化程度加重，小阴影的数量逐渐增多，直径也增大，分布范围越来越广泛，并弥漫分布到全肺。职业病诊断医师培训20（2）不规则形小阴影主要病理改变是弥漫性肺间质纤维化。影象学改变为：线状、网状、网织结节状、毛玻璃、斑点或蜂窝状等。职业病诊断医师培训21尘肺病人的胸片上除圆形小阴影外，还可见到另外一些不同的影像，曾称之为线状、网状、网织结节状、毛玻璃、斑点或蜂窝状等，这些是影象学的描述。历届的ILO尘肺国际分类采用圆形小阴影和不规则形小阴影两种尘肺X线胸片的基本改变。职业病诊断医师培训22不规则形小阴影的主要病理改变是弥漫性肺间质纤维化。它一般沿着细小的肺血管、支气管、淋巴管、细叶以及肺泡间隔周围发展，状如索条，这些索条状纤维相互交织连接而形成不规则形小阴影。煤工尘肺的尘斑和煤尘灶，以及石棉肺和煤工尘肺的呼吸细支气管扩张，小叶中心型肺气肿、泡性肺气肿及其周围受挤压的肺组织等也都参与不规则形小阴影的形成。职业病诊断医师培训23不规则形小阴影开始多出现在两肺中下肺区，有细的线条状阴影交织在肺纹理之间，较致密，病变早期小阴影较细（多为“s”影），随着病变的发展，不规则形小阴影开始向两上肺区发展，小阴影的密度和宽度也逐渐增加和增宽，此时肺野显得稍模糊，失去其清澈透明的背景，随尘肺病变的进展，部分不规则小阴影有可能逐渐变成圆形小阴影。职业病诊断医师培训24不规则形小阴影主要是吸入游离二氧化硅含量较低的粉尘所致的尘肺和石棉肺的主要X射线表现。胸片上出现的不规则形小阴影，很难与肺部其他疾病，如慢性支气管炎在胸片上所引起的索条状、蜂窝状阴影相区别。但从尘肺不规则形小阴影的发生部位、发展过程、小阴影的数量即密集度，以及小阴影的整体形态来看仍有其特点，应特别注意在判断时必须要有可靠的职业史，现场劳动卫生学调查资料，尘肺流行病学调查情况和相应的临床资料和实验室检查等。职业病诊断医师培训25不规则形小阴影职业病诊断医师培训262、大阴影大阴影是指肺野内直径和宽度大于10mm以上的阴影，它一般在小阴影较密集的部位缓慢发展起来。大阴影形成的病理基础主要是肺间质有大量的纤维性变，密集的矽结节借增生的间质纤维相互融合在一起。这种表现常见于粉尘中游离二氧化矽含量高的工业生产，如石英磨粉、隧道工程和煤矿掘井工种等。大阴影一般发展较快，但也有发展较缓慢或长时间未见明显改变。大阴影的大小差异很大，可以从10mm到侵占肺的大半，不受叶间裂的限制，长轴常同后肋垂直。职业病诊断医师培训27大阴影的X射线表现有以下几种：（1）在贰期矽肺的基础上小阴影逐渐增大、增多、聚集。开始小阴影界限仍隐约可辨，阴影的密度不高，边界也不清楚，周边肺气肿不太明显，通常称为“小阴影聚集”。随着纤维病变的进展，小阴影的密度也逐渐增高，周边肺气肿更加明显，成为均匀一致、边界清楚的大阴影。这种大阴影多对称的出现在两肺上中野中外带，呈“八”字形排列。大阴影也可以在单侧肺野中出现，如病变继续发展，大阴影可向上、向下延伸扩展，纵贯全肺。职业病诊断医师培训28（2）单发和多发的圆形、椭圆形大阴影，阴影密度一般较浓，边界清楚，周边有不同程度的肺气肿，需与肺内肿瘤相鉴别。（3）有时两肺上区中外带、锁骨下出现少量斑片、索条状阴影，这些斑片索条状阴影常位于一条直线上，与后肋骨垂直。两肺中下区小阴影较少。这些阴影的外侧缘常有气肿带。随着病变的发展，阴影逐渐相连并融合呈条带状，周边肺气肿也比较明显，特别是靠近侧胸壁一面的肺气肿更加明显，形成边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大阴影。（4）大阴影中心可发生空洞，空洞的出现常系感染后液化坏死所致，大部分为结核感染，空洞壁多半较厚，内壁不整齐。（5）大阴影可发生于各肺区，CT检查有助于诊断。职业病诊断医师培训29各种形态的大阴影均可由于纤维化病变的进展而逐渐增大，也可由于纤维组织收缩反而缩小，但密度增浓。大阴影由于受到周围纤维组织牵拉可以移动，移动方向多是向上肺野和肺门移动，可紧缩至纵隔、肺门或向上肺野甚至肺尖，阴影外侧缘呈弧形，但有十分显著的病灶周边肺气肿。有些大阴影由于受到胸膜粘连的影响，向侧胸壁移动，甚至紧贴侧胸壁。在鉴别诊断时应特别注意。必要时可作CT检查。职业病诊断医师培训30大阴影改变及尘肺结核职业病诊断医师培训31尘肺结核空洞tbⅢ＋tb离体标本Ⅲ期尘肺合并肺结核离体标本职业病诊断医师培训32职业病诊断医师培训333、胸膜病变尘肺病常伴有不同程度的胸膜病变。长期接触石棉粉尘可以引起胸膜病变。石棉粉尘一般呈长条形，极易穿破肺泡壁通过脏层胸膜而达到壁层，刺激壁层胸膜导致纤维性变。病理上为象牙白色、光滑和有结节性的改变，多位于两侧侧胸壁、心包膜和横膈面，一般以增厚开始，继而发生粘连，常常可以见到局限性胸膜斑块，其中很易见到石棉小体。职业病诊断医师培训34胸片上可见到局限性胸膜斑和弥漫性胸膜增厚、粘连。局限性胸膜斑系指除肺尖和肋膈角外的厚度大于5mm的胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块。它多发生在两侧壁层胸膜、膈肌腱部胸膜和心包膜。如病变累及广泛，心包膜与壁层胸膜严重增厚粘连，使心缘相当部分显示篷乱，称为“篷发心”。胸膜斑及弥漫性胸膜增厚可发生钙化，往往呈斑点状、线状和环状影像，分布可以较局限也可以很广泛，并包裹全肺。职业病诊断医师培训35尘肺结核的胸膜改变胸膜病变职业病诊断医师培训364、肺门改变肺门在解剖上是由肺根部的肺动脉、肺静脉、大支气管、淋巴结、脂肪和结缔组织所构成。胸片上肺门主要是肺血管的投影，正常淋巴结在胸片上不易显示。肺门发生改变主要是由于尘细胞在肺门淋巴结堆集、崩解引起纤维增生。在胸片上首先引起肺门阴影增大、增密，有时可见肿大的淋巴结凸出肺门阴影之外，往往使肺门角消失。纤维增生的淋巴结可以发生坏死钙化，称为肺门淋巴结蛋壳状钙化。职业病诊断医师培训37接触高游离二氧化硅粉尘的工人所患尘肺较易出现肺门蛋壳状钙化。由于肺门纤维组织增生、收缩、牵拉可使肺门结构紊乱、轮廓不清，肺门可向上、向外侧移位。晚期矽肺并发肺动脉高压，中心肺动脉扩张，外周肺动脉则因血管痉挛发生狭窄，形成肺门残根现象。职业病诊断医师培训38肺门增大、浓密、残根状肺门淋巴结“蛋壳样钙化职业病诊断医师培训395、肺纹理改变肺纹理主要是肺血管的投影，当然与其伴行的支气管、淋巴管也参与其中，从肺门向肺野外沿伸，逐渐由粗变细至肺野外带渐渐消失或甚少。矽肺患者，由于血管壁、支气管壁纤维性变而增厚，因此胸片上显示肺纹理增多、增粗，并延伸至肺野外带，有时可以看到和肺纹理走行一致的两条平行线状阴影，为增厚的支气管壁所致。在肺纹理增多、变粗的基础上病变继续发展，由于间质纤维化牵拉，肺气肿挤压和血管痉挛，使肺纹理走向形态不整而扭曲变形、移位，甚至突然中断呈棒状。小阴影增多可使肺纹理模糊、减少、消失。职业病诊断医师培训40肺纹理改变职业病诊断医师培训416、肺气肿肺气肿在尘肺早期、晚期均可见到，可为阻塞性或代偿性肺气肿，随着尘肺病变的发展逐渐加重。肺气肿的主要X射线改变如下：（1）弥漫性肺气肿——X射线胸片表现为两侧肺野透明度普遍增高，肺纹理显得稀疏、纤细；胸廓的前后径和横径增加，肋骨趋于横位，肋间隙增宽；横膈低位，肋膈角增大。职业病诊断医师培训