下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

中华普通外科学文献（电子版）2016年2月第10卷第1期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），February2016，Vol.10，No.1·指南·DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2016.01.001通讯作者：王深明，Email：[e-mail]一、概述（一）指南制定的方法本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的《下肢动脉硬化闭塞症诊断标准》（WS339-2011）及2009年学组编写的《外周动脉疾病诊治标准（征求稿）》基础上，参考2011年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociation，ACCF/AHA）发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosisobliteran，ASO）的临床诊治特点修改而制定。（二）定义1.下肢ASO：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。2.间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一，是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min）疼痛和不适感可缓解；再次运动后症状又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。3.缺血性静息痛：指患肢在静息状态下即出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险，已有组织坏疽者往往伴有严重静息痛患者。4.严重下肢缺血（criticallimbischemia，CLI）：指下肢ASO的肢体处于严重缺血阶段。典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）或趾收缩压30mmHg等。5.糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。6.糖尿病下肢缺血：是指糖尿病患者同时合并下肢ASO，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化：前者引起动脉狭窄和阻塞；后者使血管形成坚硬的管道。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。7.踝肱指数（ankle-brachialindex，ABI）：指踝部动脉收缩压与上臂（肱动脉）收缩压的比值，通过肢体的节段性压力测量获得，为无损伤动脉供血状态评估方法。该比值有助于对缺血程度的判断。8.趾肱指数（toe-brachialindex，TBI）：指足趾收缩压与肱动脉收缩压的比值，与ABI一样，是评价下肢缺血程度的常用指标。长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用ABI常不能有效评估血管病变程度，可通过测量TBI评估血管供血状态，因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。（三）发病相关危险因素下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15%～20%。男性发病率略高于女性。1.吸烟：吸烟和下肢ASO的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加CLI和截肢的危险。疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。2.糖尿病：糖尿病使本病发生率增加2～4倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者的下肢动脉硬化闭塞症诊治指南中华医学会外科学分会血管外科学组··1中华普通外科学文献（电子版）2016年2月第10卷第1期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition）,February2016,Vol.10,No.12～3倍。糖尿病患者糖化血红蛋白每增加1％，相应ASO风险增加26％。糖尿病患者发生CLI的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高7～15倍。3.高血压：高血压是下肢ASO的主要危险因素之一，收缩期血压相关性更高，但相对危险度弱于吸烟和糖尿病。4.高脂血症：高脂血症使下肢ASO的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。5.高同型半胱氨酸血症：相对于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30％的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症。6.慢性肾功能不全：有研究表明慢性肾功能不全与ASO相关。对于绝经后女性，慢性肾功能不全是ASO的独立危险预测因素。7.炎性指标：动脉粥样硬化是涉及多种炎症细胞和因子的慢性炎症反应。与同龄无症状人群相比，炎症指标（C反应蛋白）增高的人群5年后发展为下肢ASO的概率明显增高。二、诊断下肢ASO的诊断必须通过病史询问、体格检查和相关特殊检查的结合确立。（一）临床表现本病好发于中老年人。大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型的肢体缺血症状，有时仅表现为下肢轻度麻木不适，但是在这部分患者可以检测到动脉功能的异常（如运动后ABI降低），且心血管缺血性事件的风险增加。下肢ASO的主要症状有间歇性跛行、静息痛等。下肢ASO的体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。1.间歇性跛行：下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛，症状在运动过程中尤为明显，即出现间歇性跛行，通常表现为小腿疼痛。当血管病变位于近心端时（如主髂动脉闭塞、髂内或股深动脉病变），间歇性跛行也可发生于大腿或臀部，即臀肌跛行。症状的严重程度从轻度到重度不等，可严重影响患者的生活质量，部分患者因其他病变导致日常活动受限时症状可不典型。除下肢ASO外，主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变，均可引起下肢间歇性跛行。此外，多种神经源性疾病、肌肉关节性疾病和静脉疾病也可能产生小腿疼痛症状，因此间歇性跛行的病因需要鉴别诊断（表1）。2.CLI：下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。疼痛部位多位于肢端，通常发生于前足或足趾，静息痛在夜间或平卧时明显，患者需将患足置于特定位置以改善症状，如屈膝位或者将患足垂于床侧。静息痛应与周围神经病变产生的疼痛相鉴别，后者常见于糖尿病和椎管狭窄患者。存在糖尿病周围神经病变的患者，振动觉和位置觉受损，反射减弱。椎管狭窄压迫神经根所引起的疼痛，在直立或后伸等体位变化时会进一步加重。患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡，严重者发生肢体坏疽，合并感染可加速坏疽。缺血性溃疡多见于足趾或足外侧，任一足趾都可能受累，常较为疼痛。少数病例的溃疡可发生在足背。缺血性足部受到损伤，如不合脚的鞋子导致的摩擦或热水袋导致的烫伤，可使溃疡发生在不典型的部位。除动脉供血不足外，足部溃疡还可能由其他多种病因引起。常见的有静脉性溃疡，多发生于下肢内踝上方（足靴区）。这种静脉血流淤滞所引起的溃疡，典型表现是溃疡周围湿疹和皮肤色素沉着。周围神经病变也可导致下肢溃疡的形成。由于代谢性疾病（如糖尿病）、肾功能衰竭、创伤或手术等因素导致外周神经受损，患肢保护性感觉丧失，局部压力负荷过大，在反复受到机械压力的部位可发生溃疡。神经性溃疡通常位于身体承重部位，有鸟眼状外观和较厚的胼胝，溃疡周围皮肤感觉丧失，无痛感，触诊足部温暖，肢体远端动脉搏动存在（表2）。3.急性下肢缺血（acutelimbischemia，ALI）：下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现ALI。ALI既可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。急性肢体缺血的典型表现为“5P”症状，即疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）和感觉异常（Paresthesia），也有将冰冷（Poikilothermia）作为第六个“P”。症状的严重程度常常取决于血管闭塞的位置和侧支代偿的情况。··2中华普通外科学文献（电子版）2016年2月第10卷第1期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），February2016，Vol.10，No.1疼痛是患者急诊就医的最常见症状。患者通常主诉足部及小腿疼痛感。体检脉搏消失并可能出现患肢感觉减退。轻触觉、两点间辨别觉、振动觉和本体感觉的受累常早于深部痛觉。与足外侧相比，足内侧肌群在发病早期受下肢缺血的影响相对较小，如出现持续静息痛、感觉丧失和内侧足趾活动障碍则提示患肢存在极为严重的缺血。在患肢缺血程度评估过程中，与对侧肢体进行比较非常重要（表3）。（二）实验室检查在首次诊断下肢ASO时，应常规进行适当的实验室检查，以发现是否存在可以治疗的高危因素（糖尿病、高脂血症等）和相关动脉硬化所致的器官损害（肾功能）。1.血细胞计数：血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。症状/疾病间歇性跛行（小腿）慢性骨筋膜室综合征静脉性间跛神经根的压迫（如椎间盘突出）症状性腘窝囊肿间歇性跛行（髋部、大腿、臀部）髋关节炎脊髓压迫症间歇性跛行（足）关节炎、炎症反应疼痛或不适的部位小腿肌群小腿肌群全下肢，但大腿及腹股沟的症状通常更重沿患肢向下的放射性疼痛，常位于后方膝关节后方沿小腿向下的疼痛髋部、大腿、臀部髋部、大腿、臀部髋部、大腿、臀部（相应皮节）足、脚弓足、脚弓不适的性质痉挛性疼痛突发紧痛突发紧痛尖锐的针刺样痛肿胀、酸痛、压痛疼痛不适及无力感疼痛不适无力感多于疼痛感严重的深部疼痛和麻木感酸痛症状与运动的关系相同程度的运动后发生一定程度运动后（如慢跑）发生步行后发生立即或很短时间内发生运动时发生相同程度的运动后发生不同程度的运动后发生行走或站立相同时间后发生相同程度的运动后发生不同程度的运动后发生休息的影响很快缓解缓解很慢缓解慢不能很快缓解（休息过程中也常出现）休息过程仍有症状很快缓解不能很快缓解（休息时也常出现）仅体位改变可缓解症状很快缓解不能很快缓解（休息时也常出现）体位的影响无抬高肢体可快速缓解症状抬高肢体可快速缓解症状调整后背位置可能有助于缓解症状无无采用下肢获支撑的坐姿较为舒适可通过坐或前屈改变腰椎屈曲压力以缓解症状无可能通过不承重而缓解其他特点重复性常见于肌肉发达的运动员髂股深静脉血栓形成史，静脉淤血及水肿征象有背部疾病史无间歇性跛行重复性多变，可能与活动量和天气变化有关频繁发作背部疾病史，腹内压增高可诱发症状重复性多变，可能与活动量有关表1间歇性跛行的鉴别诊断注：引自NorgrenL，HiattWR，DormandyJA，etal.Inter-SocietyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease（TASCII）［J］.JVascSurg，2007，45：S5-S67.神经性溃疡无痛动脉搏动正常边缘规则，通常为鸟眼状溃疡通常位于足跖面存在胼胝感觉、反射和振动觉丧失血流量增加（房室分流）静脉扩张足部干燥温暖骨骼畸形外观发红或充血缺血性溃疡疼痛动脉搏动消失边缘不规则通常位于足趾部，边缘毛发稀疏无胼胝或较少感觉多变血流量减少静脉塌陷足部皮温降低无骨骼畸形外观苍白、紫绀表2神经性溃疡与缺血性溃疡的症状体征比较注：引自BrunicardiFC，AndersenDK，BilliarTR，etal.Schwartz􀆳sPrinciplesofSurgery［M］.9thEdit