胸部体格检查

胸部体格检查右医附院肿瘤科李龙华胸部体表标志腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝（两肺尖上部）、锁骨下凹（下界为第3前肋下缘，相当于两肺上叶肺尖下部）骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角（其两侧分别与第2肋软骨连接）、肋骨、肋间隙、剑突、肩胛骨、肩胛下角（第8胸椎水平的标志或第7、8肋水平）、脊柱棘突—后正中线标志，第7颈椎棘突最为突出，为胸椎起点。肋脊角—为肾脏和输尿管上端所在区域。胸部分区9线：前正中线、锁骨中线、胸骨线、肩胛线、后正中线、肩胛下角线、腋前线、腋中线、腋后线肩胛间区肩胛上区肩胛区肩胛下区胸部望诊胸部体检按视、触、叩、听，先前胸及两侧胸，再检查背部的顺序。水平观察：胸廓外形（前后径、是否对称）、呼吸运动（呼吸方式、深度、频率、节律、双侧是否对称）乳房的对称性、表观情况、乳头情况、皮肤有否回缩等肺部触诊扩张度：前胸--左右拇指沿肋缘指向剑突；后胸—两手于第10肋水平平置背部，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。语音震颤：病人发“依”声，用手掌半侧缘及小鱼边际出诊，自上而下、左右交叉出诊，注意语音震颤有无增强、减弱、是否对称。胸膜摩擦感：嘱被检查者深吸气，张开手指，放于胸廓下前侧部及下部腋中线周围，咳嗽后摩擦感不消失。肺部叩诊间接叩诊：以左手中指第1、2指节做板，右手中指作锤快速垂直叩击第2指节前端，叩击力度均等，节奏均匀，每部位叩击2次，扣完即离，注意以腕关节活动为主，前臂固定不动。直接叩诊：手指掌面直接叩击胸部，用于范围较大的病变。叩诊顺序：从肋间开始，自上而下，内外对比、左右对比；检查前胸壁和侧胸壁时，扳指平行于肋间，并注意避开肝和心脏；进行背部叩诊时，在肩胛区，扳指应平行于后正中线，在肩胛下角以下区域，扳指平行于肋间，注意避开肩胛骨。叩诊音分类清音过清音鼓音浊音实音肺部定界叩诊肺上界：自斜方肌前缘中央部开始为清音，逐渐叩向外侧，当由清变浊时，即为外侧终点，同理确定内侧终点。通常右侧肺上界较左侧稍窄。上界变宽—肺气肿；上界变窄—肺结核。肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、肺门淋巴结肿大者，可使肺前界间的浊音区扩大，肺气肿则使其缩小。肺下界：在锁骨中线上检查右肺下界时，当叩诊音由清音变为浊音时，为肝浊音界；当叩诊音由浊音变为实音时，为肺下界；左右肺下界叩诊分别还沿腋中线和肩胛下角线进行。正常肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的第6、8、10肋间。肺下界降低—肺气肿、内脏下垂；肺下界上升—肺不张、肺内压升高。肺部叩诊肺底移动度叩诊：应先确定肩胛下角线的肺下界，嘱患者做深吸气然后屏气，沿肩胛下角线叩出肺下界并标记，然后住患者深呼气后屏气，叩击肺下界并标记，测量两标记间距离即为肺底移动度。同样方法叩出对侧肺底移动度。正常为6-8cm.肺底移动度减弱—肺气肿、肺不张、肺炎等。大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚粘连、膈肌神经麻痹时移动度消失。肺部听诊正常呼吸音气管呼吸音—胸外气管支气管呼吸音—于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近听诊支气管肺泡呼吸音—正常者于胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部听诊；其他部位听及均属异常。肺泡呼吸音—大部分肺野可听及。异常呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音啰音与语音共振啰音—呼吸音以外的附加音。湿性啰音：响亮性和非响亮性，粗、中、细湿罗音和捻发音，局限性和广泛性。干性啰音：高调干啰音（起源于较小的支气管和细支气管）、低调干啰音（发生于气管或主支气管）；双侧（哮喘、慢支）或局部（支气管内膜结核或肿瘤）语音共振：肺部听诊嘱患者深而缓慢的呼吸，从第1肋间开始，逐个肋间依次进行听诊，从肺尖到肺底，避开心脏，听诊时注意两侧肺对比进行，包括正常呼吸音的强度、音调、时限和性质，注意有无罗音、胸膜摩擦音、支气管呼吸音、支气管肺泡音、干湿性罗音、语音共振等。肺部听诊大中湿啰音：支扩、肺气肿、结核、肺脓肿空洞肺泡呼吸音：叹息样的或柔和吹风样的“FU-FU”声。支气管肺泡呼吸音大湿啰音肺部听诊吸气相哮鸣双相哮鸣呼气相哮鸣鼾鸣肺部听诊胸膜摩擦音：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等支气管呼吸音伴大湿啰音中湿罗音伴吸气相哮鸣心脏听诊区二尖瓣区（心尖部）肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间）主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）三尖瓣听诊区（胸骨体下缘及胸骨左缘第4、5肋间）心脏望诊1、嘱病人仰卧位，正确暴露胸部，检查者站患者右侧。保持身体不倾斜，以免心脏位置发生变化。2、站患者右侧，双眼与胸廓同高。以切线方向进行观察，多角度观察，了解心前区有否隆起和异常搏动。3、汇报心前区外形是否隆起、心尖搏动位置、强度和范围有否改变，心前区有否异常搏动心脏触诊1、常用右手检查，先用全手掌置于心尖部开始，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指和环指的指腹并拢同时触诊，必要时单指指腹触诊，用力适当。触诊心尖搏动和心前区异常搏动（包括剑突下搏动）：示指、中指和环指的指腹并拢同时触诊或手掌前部置于心尖部，从心尖开始逆时针方向触诊心前区有否异常搏动，必要时小鱼际或单指指腹触诊，确定具体位置和时相。3、触诊震颤：用手掌尺侧检查，顺序为二尖瓣区-肺动脉瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣听诊区（顺序不对扣分）心脏触诊震颤时相判断：可通过同时触诊心尖搏动和颈动脉搏动进行确定：在心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动之后的或第一心音之后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤（在第2心音之后第1心音之前出现）心包摩擦感：通常在胸骨左缘第3、4肋间进行触诊。以收缩期、前倾体位、呼气末明显心前区震颤的临床意义胸骨右缘第2肋间—收缩期—主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间—收缩期—肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间-收缩期—室间隔缺损胸骨左缘第2肋间—连续性—动脉导管未闭心尖区—舒张期—二尖瓣狭窄心尖区—收缩期—重度二尖瓣关闭不全心浊音左第2肋间--心脏左界—肺动脉段左第3肋间—左心耳左侧第4、5肋间—心室右侧第2肋间—升主动脉和上腔静脉右侧第3肋间—右心房左室增大—靴形心—见于主动脉瓣关闭不全或高心右心室增大—肺心病或单纯二尖瓣狭窄左右心室增大—扩张型心肌病、克山病等左心房增大或合并肺动脉段扩大—梨形心-二尖瓣形心心包积液—坐位时呈三角烧瓶心，卧位时心底部浊音增宽。心界叩诊左界叩诊：从心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内，叩诊由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间，分别作标记。右界叩诊：先扣出肝上界，于其上一肋间由外向内扣出浊音界，逐一肋间向上进行，直至第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的垂直距离。叩诊时，左手叩诊扳指与心缘垂直（即与肋间平行），叩诊力度适中，用力要均匀，频率均衡。心脏叩诊主要确定心脏大小、形态。患者仰卧位，检查者扳指应与心缘垂直，从心尖搏动最强点外2-3cm开始叩诊，扳指每次移动距离小于1cm，叩诊力度均匀，从下而上叩至左侧第2肋间，做好标记。右侧心界叩击，从肝浊音界的上一肋间进行，依次叩至第2肋间。如被检查者为坐位，则扳指应与心缘平行进行叩诊，叩诊结束后，用尺子测量从心脏外缘到前正中线的投影距离，同时记录锁骨中线和前正中线的距离，了解正常人心脏相对浊音界的数值。心脏听诊先将听诊器体件放置心尖搏动最强的部位：听诊心率、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。依次按顺序听诊各瓣膜听诊区（逆时针进行）：二尖瓣区-肺动脉瓣听诊区-主动脉瓣第一听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣听诊区（顺序不对扣分）听诊心包摩擦音：在胸骨左缘第3、4肋间。心脏听诊要找好听诊区（听诊区错误扣分）心脏听诊第1心音：音调低钝，强度响亮，历时较长（约0.1s），与心尖搏动同步出现，心尖部、二尖瓣区最强。第2心音：音调高而脆，短促，强度较S1弱，历时较短（0.08s），不与心尖搏动同步，在心底部较强。第3心音：轻而低调，持续时间短（0.04s），局限于心尖部或其内上方，仰卧位护、呼气时较清楚。第4心音：低调、沉浊而弱，在心室舒张末期，约第一心音前0.1s（收缩期前），在心尖部及其内侧较明显。心脏听诊听诊时注意心音强音，有无心音分裂和附加音。如果听到杂音，应注意其部位、时相、性质、强度、传导方向，以及杂音与体位和呼吸的关系，还应该注意心前区、锁骨下缘等部位有无杂音。心包摩擦音：位于胸骨左缘第4肋间。第一心音分裂：心脏杂音收缩期杂音：分为功能性和器质性，主要根据年龄、部位、性质、持续时间、强度、震颤、传导7个特点进行鉴别。舒张期杂音：二尖瓣区听及的，功能性者见于中重度主动脉瓣关闭不全；器质性者见于风心二狭，常伴震颤。主动脉瓣区听及—主动脉瓣关闭不全所致，递减型柔和叹气样，向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第2听诊区前倾坐位深吸气后暂停呼吸最清楚。常见于风心、先心、梅毒性主动脉炎、马方综合征所致二漏。肺动脉瓣区听及柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常见于二狭伴明显肺动脉高压。连续性杂音：先心动脉导管未闭，杂音粗糙、响亮似机器转到样，持续于整个收缩期与舒张期，在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，稍伴震颤。先心室缺的在胸骨左缘第3肋间，位置偏内；冠状动脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音，前者柔和，后者有窦瘤破裂史。心脏听诊第二心音增强：肺心病、左向右分流的先心（房缺、室缺、动脉导管未闭等）完全性房室传导阻滞第一心音亢进：二狭、高热、贫血、甲亢等可使第1心音亢进。完全性左束支阻滞及左室射血时间延长二尖瓣狹窄的第一心音亢进并开瓣音心脏听诊二联律房颤房间隔缺损二尖瓣狭窄伴闭锁不全心脏听诊瓣膜关闭不全：瓣膜口狭窄：0.06秒缩短为0.04秒的分裂音：0.08秒的间隔改为0.06秒间隔的分裂音：心脏听诊第一心音分裂：完右、肺动脉高压第一心音减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰时。二尖瓣狭窄(产生开瓣音)：可作为瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应症参考条件。二尖瓣狭窄(心房心颤)：心脏听诊主动脉瓣狭窄：主动脉瓣关闭不全：重叠性奔马律：舒张早期奔马律，提示有严重器质性心脏病，常见于心衰、急性心梗、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全。瓣膜关闭不全：瓣膜口狭窄：心包摩擦音音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦样。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，前倾位或呼气末更明显。常见于各种感染性心包炎，也可见于急性心梗、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮。心包腔积液量到达一定程度后，摩擦音可消失。收缩期额外心音收缩早期喀喇音-肺动脉收缩喷射音：肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强，见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房缺、室缺等。收缩早期喀喇音-主动脉收缩喷射音：在主动脉瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响，见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全与主动脉缩窄等。收缩中晚期喀喇音：高调、短促、清脆，在心尖区及其内侧最清楚。异常的第二心音分裂：小结正常呼吸音可分为肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音。肺泡呼吸音见于大部分胸部听诊区；支气管呼吸音见于喉部、锁骨上窝、背部T1、2水平；支气管肺泡呼吸音见于胸骨两侧第1、2肋间、肺尖、肩胛间区。舒张期杂音临床意义二尖瓣区：相对性二狭、器质性二狭（风湿性或先天性）三尖瓣区：三尖瓣狭窄（极少见）主动脉瓣区：主动脉关闭不全肺动脉瓣区：肺动脉扩张导致的肺动脉瓣相对性关闭不全，多见二狭伴明显的肺动脉高压。连续性杂音：见于动脉导管未闭、冠状动脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂。谢谢