5-4抗心律失常药 药理学及药物治疗学

抗心律失常药抗心律失常药心律失常：指心动频率、节律异常•缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素）•快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等）19:46第1节抗心律失常药的基本作用与药物分类一、正常心肌电生理1、心肌细胞膜电位静息电位-90mv(心室肌、普肯野)动作电位0相（快速除极）—Na+内流1相（快速复极期）—K+短暂外流2相（缓慢复极）—Ca2+和Na+（少量）内流，K+外流3相（快速复极末期）——K+外流4相（静息期）非自律细胞——静息电位自律细胞——4相坡度离子通道：Na+、Ca2+、K+通道19:4619:462、快、慢反应电活动根据0相除极速度、幅度和传导速度，分为：•快反应电活动（起搏电流、Na+电流）——心脏工作肌、传导系统细胞•慢反应电活动（Ca2+电流）——窦房结、房室结细胞19:463、膜反应性——膜对离子的通透性指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传导速度膜电位与传导速度的关系膜电位0相上升速度动作电位振幅传导速度高快大快低慢小慢药物降低膜反应性——减慢传导速度19:464、动作电位时程（APD）指0相—3相末的时间，为膜电位恢复所需时间，其长短与膜对K+的通透性有关19:465、有效不应期（ERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。•有效不应期(ERP)0相——-60mv•绝对不应期(ARP)0相——-55mv19:46二、心律失常发生的电生理学机制1、冲动形成障碍(1)自律性异常•原因：①窦房结功能降低或潜在起搏自律性增高②非自律细胞（膜电位减小至-60mv以下）出现自律性•决定自律性的因素：4相自发性除极速率加快,最大舒张电位变小,阈电位下移19:46（2）后除极和触发活动★后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，引起触发活动早后除极：2相、3相中，为异常性动作电位显著延长所致（Na+、Ca2+内流）迟后除极：4相中（Na+内流、Ca2+超载）★触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发放，由前一个冲动所触发19:462、冲动传导障碍(1)传导障碍——传导减慢、传导阻滞（阿托品治疗）(2)折返激动——一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动•单次折返——期前收缩•连续折返——心动过速，扑动或颤动19:46产生折返条件：•①解剖或生理学环形通路•②单向传导阻滞•③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外•④相邻细胞ERP不均一19:46环形通路包括：•解剖性——①窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路②房室结附近有异常的侧支返回心房③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路•功能性——心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一19:4619:46二、减少后除极和触发活动1、减少早后除极（抑制Ca2+内流）加速复极（缩短APD）上移阈电位水平增加最大舒张电位2、减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）19:46（三）抗心律失常药的基本电生理作用一、降低自律性1、增加最大舒张电位2、减慢4相自动除极速率3、上移阈电位（阻Na+通道）19:46三、改变膜反应性（传导）1、增加膜反应性加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动2、降低膜反应性单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动19:46四、延长不应期，终止折返1、延长ERP，绝对延长ERP2、缩短APDERP，相对延长ERP3、邻近细胞ERP趋向均一19:46抗心律失常药的分类Ⅰ类钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类Ⅰa类适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb类轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极利多卡因，苯妥英钠Ⅰc类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小氟卡尼、普罗帕酮Ⅱ类β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔Ⅲ类延长ＡＰＤ的药物：胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类钙拮抗药：维拉帕米19:46第2节常用抗心律失常药ＩA类药奎尼丁（quinidine）1918生物碱（金鸡纳树皮）一、药理作用：1、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流①降低自律性（4相除极速度，阈电位）②减慢传导（0相Na+内流，0相上升速度、幅度）③延长ERP2、抑制Ca2+内流——负性肌力作用3、阻滞K+通道，减少K+外流——延长APD和ERP4、阻断α受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）19:46三、临床应用•广谱抗心律失常药1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速）2、治疗频发性室上性和室性早博19:46四、不良反应•安全范围小，个体差异大，不良反应多1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏•奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，心率110次/分，补钾、镁，电复律19:46普鲁卡因胺(procainamide)一、药理作用特点：1、作用弱于奎尼丁2、电生理同奎尼丁（自律性，传导，相对延长ERP）但代谢产物有明显的III类药物特性3、对室性心律失常较好二、临床应用1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快—V给药危急病例2、室上性心律失常不如奎尼丁19:46三、不良反应1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）2、胃肠道（恶心、厌食）3、过敏反应（皮疹、药热、WBC）4、系统性红斑狼疮综合征（长期）——关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等心衰、低血压、肝肾功能不全——慎用19:46(二)ⅠB类药物•药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼•电生理特点：1、轻度阻Na+,促K+外流2、相对延长ERP3、选择希浦纤维和心室肌用于室性心律失常（窄谱）19:46利多卡因（lidocaine）1963一、药理作用1、降低自律性（4相坡度，室颤阈值）2、传导性①治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高K+减慢传导②细胞外K+低时促K+外流致超极化加快传导消除折返③心肌梗死区能减慢传导消除折返3、ERP相对延长19:46二、临床应用室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）心肌梗死急性期防室颤19:46苯妥英钠（PhenytoinSodium）一、药理作用同利多卡因，轻抑Na+，促K+1、自律性（最大舒张期电位，4相坡度）2、相对延长ERP：APD＞ERP3、传导：加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）二、临床应用1、室性心律失常①心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常②强心苷中毒心律失常（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导）2、其它：抗癫痫、治疗外周神经19:46美西律（mexiletine）妥卡尼（tocainide）1、为利多卡因的衍生物，应用同利多卡因2、可口服，无明显首关消除3、t1/28h4、常用于维持利多卡因疗效19:46ＩC类药－明显阻滞钠通道（广谱）普罗帕酮（propafenone）一、药理作用１、阻滞Na+通道减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）延长ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻断β受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用19:46二、临床应用(广谱)室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）三、不良反应及注意事项1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰3、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用19:46II类β受体阻断药—普萘洛尔儿茶酚胺：4相Na+内流自律性0相Ca2+内流(慢反应细胞)传导一、药理作用1、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）降低儿茶酚胺所致晚后除极2、传导治疗量：无作用高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）3、ERP：浦肯野纤维（治疗量APD和ERP，高浓度则延长）房室结（延长）19:46二、临床应用(室上性为主)1、窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、β受体亢进）2、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性心动过速）3、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围19:46III类延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）一、药理作用抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻断、β受体1、自律性：窦房结、浦肯野纤维2、传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）3、APD和ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道）4、阻断α、β受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量19:46二、临床应用广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）19:46三、不良反应与注意事项1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP2、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常3、角膜微粒沉着（停药可恢复）4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性•肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞—禁用19:46IV类钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）维拉帕米（verapamil）一、药理作用1、自律性（4相除期）：窦房结，房室结2、传导（0相上升速率和振幅）:窦房结房室结3、APD和ERP（延长３相末段Ca2+通道恢复开放时间）4、消除后除极与触发活动19:46二、临床用途1、阵发性室上性心动过速，减慢房颤、房扑的心室率2、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒室性早三、慎用或禁用病态窦房结综合征，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，心衰，心源性休克——禁用老年人、肾功能不良——慎用19:46第3节快速型心律失常的药物选用一、用药原则1、先单用，后联合用药2、以最小剂量取得满意疗效3、先降低危险性，后缓解症状4、注意药物的不良反应及致心律失常作用19:46二、药物选择1、窦性心动过速：β受体阻断或维拉帕米2、房性早搏：β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、I类3、心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮；减慢心室率用β受体阻断药、维拉帕米、强心苷4、阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、β受体阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁等）5、室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮心肌梗死急性期——利多卡因；强心苷中毒——苯妥英钠6、阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮等7、心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺19:46