临床药师问诊

问诊inquiry2012.3.26概述医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程。包括疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况等。体现对症状、疾病和病人的认识。诊疗工作的起始，也是最重要的部分内容一般项目主诉现病史既往史（系统回顾）个人史婚姻史月经史生育史家族史一般项目（generaldata）姓名性别年龄民族婚姻住址工作单位职业入院日期记录日期病史陈述者、可靠程度主诉（chiefcomplaints）本次就诊的主要原因+时间。糖尿病2年多饮、多食、多尿、消瘦2年√心脏病2年心慌、气急2年√现病史（historyofpresentillness）病因与诱因起病情况与时间主要症状的特点伴随症状病情演变与发展诊治经过病程中的一般情况既往史（pasthistory）既往健康情况、曾患疾病外伤手术史预防接种史过敏史地方病史系统回顾（reviewofsystems）既往史的一部分，避免遗漏。分清既往史和现病史。询问症状而非疾病。头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统内分泌代谢系统血液系统肌肉骨骼系统神经系统精神系统个人史（personalhistory）社会经历职业环境个人习惯性生活婚姻史（maritalhistory）婚否结婚年龄配偶健康状况月经史（menstrualhistory）初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄生育史（childbearinghistory）孕—产—流—存家族史（familyhistory）血缘关系亲戚的健康状况遗传病及家族性疾病死亡直系亲属的死因及年龄主要症状的问诊要点主要症状发热胸痛头痛咳嗽、咳痰咯血呼吸困难心慌肥胖消瘦贫血水肿出血腹痛呕血便血腹泻便秘黄疸血尿尿频、尿急、尿痛少尿、无尿、多尿发热（fever）口表低热37.3～38.0℃中等度热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热＞41℃问诊要点起病时间、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因。有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。伴随症状。患病以来一般情况。诊治经过（药物、剂量、疗效）。胸痛发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。头痛起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频率（间歇性/持续性）、激发或缓解因素。伴随症状（失眠、焦虑、呕吐、头晕、眩晕等）。相关既往病史。职业特点、毒物接触史。治疗经过及对药物的反应。咳嗽、咳痰发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，是突发还是渐进的，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系。咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性咳，咳嗽的音调音低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重，是否伴有气喘、胸痛和发热。咳嗽是否伴有咳痰：痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时取各种不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。咯血鉴别是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。注意发病年龄、性别、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味。有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。有无周身出血倾向与黄疸表现等。呼吸困难起病缓急，原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况。呼吸困难的表现，時相，与活动、体位的关系，昼夜节律。是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状。有无排尿、饮食异常及高血压、肾病与代谢性疾病病史。有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。心慌发作诱因、时间、频率、病程。有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲亢、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。有无使用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱等。嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。肥胖饮食习惯，食谱构成。家族史。成年患者询问月经、性功能及生育状况。肥胖出现的时间，伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。消瘦患者营养摄入、摄食总量与饮食结构等。有否慢性消耗性疾病表现，如胃肠道、胆胰疾病，结核、肝炎等。有否内分泌疾病的相关症状，如食欲减退/亢进、尿量多少、性情改变、色素沉着等。其余基本同肥胖，注意询问性格类型，工作及生活压力。贫血贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状。有无急慢性出血、黑便及酱油色尿史，女性是否月经过多。营养状况有无偏食，体重减轻，有无消化系统的疾病。有无化学毒物，放射性物质或特殊药物接触史。家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史。幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史。有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤病史。水肿水肿发生的时间，有无诱因和前驱症状。首发部位及发展顺序，是否受体位的影响。水肿的性质，凹陷性是否明显，有无胸腹水征象。是否有感染和过敏的征象，营养状态。是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素等的治疗。伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心肺疾病的表现；血压，尿和肾功能检查是否正常；有无黄染和出血倾向。女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。出血初发年龄。性别：在遗传性出血性疾病中，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下肢淤斑常见于单纯性紫癜。诱因、部位、分布及特点。注意出血的伴随症状。既往情况：注意询问既往病史及诊断治疗经过，女性患者有无月经过多或产时、产后大出血。个人史：饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等。家族中是否有类似出血患者。腹痛发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。呕血确定是否呕血。呕血的诱因。呕血的颜色可以帮助推测出血的部位和速度。呕血量可供作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量。患者的一般情况对估计血容量丢失最为重要。过去有否上腹痛疼、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史。便血便血的病因和诱因，有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系。便血的量，以作为估计失血量的参考。需结全患者全身的反应才能准确估计失血量。伴随的症状。过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂病史，有否胃肠手术史等。腹泻腹泻的起病，有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，是否与脂餐厚味摄入有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量，大便的性状及臭味。腹泻伴随症状，有否发热、腹痛、里急后重等。同食者群集发病的历史。腹泻加重、缓解的因素。病后一般情况变化，有否失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等症状。便秘确定是否便秘。便秘的起病与病程，如是否于腹泻之后发生，持续或间歇发作，是否因精神紧张、工作压力诱发，是否有饮食及生活习惯改变等。是否长期服用泻剂，药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。伴随症状。其他疾病及用药情况。黄疸确定有否黄疸，注意询问尿色变化，以利核实。黄疸的起病，急起抑或缓起，有否群集发病、外出旅游、药物使用的历史，有否长期酗酒或肝病史。黄疸伴随症状。黄疸持续的时间与波动情况。诊治的经过。黄疸对全身健康的影响肝细胞性黄疸的深度与肝功损害程度成正相关，先天性胆红素代谢障碍全身情况较好。过去有否黄疸史、肝胆胰疾患史、寄生虫感染史等。血尿确定是否由下列原因所致的假性血尿。（1）食物因素，（2）药物因素，（3）卟啉代谢障碍或损伤引起的肌红蛋白尿等，（4）阴道或直肠出血污染。是否有排尿初始、中间或结束时血尿加重及尿中是否有血凝块。是否伴有其他部位的出血。有否肾脏、尿道及前列腺病史。用药情况，有否长期或大量应用磺胺药、抗生素（如氨基糖甙类药物）、解热镇痛药、抗癌药和抗凝药等。近期是否曾有剧烈运动、腹部或腰部外伤或泌尿道器械检查史。有否肾脏病、血尿、耳聋及多囊肾家族史。尿频、尿急、尿痛尿频、尿急和尿痛发生的时间。排尿的频率，夜尿次数，每次尿量。尿痛的部位、性质、时间和放射部位。有无伴随症状。近期有无接受过导尿、尿路器械检查或人工流产病史。既往有无相关病史，如：结核病、泌尿系统感染、结石、盆腔疾病、盆腔手术、中枢神经系统受损和精神病史。对疑有性传播性疾病所致下尿路感染，应当询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。少尿、无尿出现的时间、具体尿量、尿的颜色等。排尿时是否伴有尿痛、尿频、尿急、尿中断或排尿困难等症发病前有无使用过肾毒性药物、化学药品或食用过生鱼胆、毒蕈等食物。发病前有无大出血、休克、心力衰竭、肾区绞痛、高热等病史。发病前有无呼吸道感染或咽峡炎病史，有无慢性肾炎、泌尿系结石以及前列腺肥大病史。是否去过流行性出血热或钩端螺旋体疫区。多尿出现的时间、具体尿量、是否有夜尿增多等。是否伴有烦渴（每日具体饮水量）、饮食量增加但体重明显下降；是否伴有骨痛、容易骨折、周期性麻痹和高血压等症状。多尿之前是否有过明显的少尿或无尿病史。是否正在使用利尿剂或含有利尿剂或有利尿作用的药物。是否有爱食含水量过多的食物或高盐饮食后大量饮水的习惯；是否有习惯性多量喝水或饮料的习惯。是否有慢性肾脏疾病的家族史。问诊方法和技巧放松引导、鼓励让患者充分陈述确认起病时间核实信息多种提问方法提问有系统性避免医学术语注意归纳小结了解患者的经济情况和就诊的期望小结体现对症状、疾病和病人的认识。诊疗工作的起始，也是最重要的部分。