中医内科学-泄泻

泄泻黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科教研室定义泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古代将大便塘薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，二者只有轻重之分，但无明确区别，现临床一般统称泄泻。历史沿革本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“飨泄”、“注下”等病名。并对其病因病机等有较全面论述，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。《素问·阴阳应象大论》有：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飨泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。同时指出病变部位，如《素问·脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。《难经·五十七难》谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘦泄。”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。历史沿革张仲景在《金匾要略·呕吐哆下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，恕则激，忧慢聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致塘泄。”认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学的里程碑。与西医的联系西医学中的多种疾病皆可出现泄泻，凡属消化器官发生功能性或器质性病变导致腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠激惹综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其它脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。病因病机—病因1.感受外邪以外感寒、湿、暑、热之邪较为多见，其中又以感受湿邪最为多见。因脾喜燥恶湿，外湿之邪易困脾土，寒邪和暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接伤及脾胃，使脾胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻。2.饮食所伤饮食过量，停滞不化；或患食肥甘辛辣，致湿热内蕴；或悠吠生冷，寒邪，伤中；或误食不洁食物，脾胃受伤；均能化生寒湿、湿热、食滞之邪，使脾运化失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。3.情志失调忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；忧思伤脾，土虚木乘，均可使脾失健运，气机升降失常，水谷不归正化，下趋肠道而为泻。4.体虚久病久病失治，脾胃受损，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻；或由于先天察赋不足，或久病伤及肾，或年老肾阳亏虚，或素体脾胃阳虚，导致脾肾阳虚，釜底无薪，不能温煦脾土，而致运化失职升降失常而泻。病因病机—病因病因病机—病机1.基本病机脾虚湿盛是导致本病发生的基本病机。2.病位泄泻的主要病位在脾胃、大小肠，和肝肾关系密切。3.病理性质泄泻病性质有虚实之分，暴泻多实，多由寒湿、湿热阻滞胃肠，困遏脾气，或宿食腐滞中焦，脾不运化水谷，清浊不分而致；久泻多属虚，由脾虚生湿，运化无权，或肾阳不足，命门火衰，火不暖土，水谷不能腐熟而致。若由他脏之病及脾，如肝气乘脾导致泄泻，一般属本虚标实之证。4.病机转化因湿盛可以困遏脾运，脾虚又可生湿，其虚实之间又可相互兼夹转化，如急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为久泻。久泻若复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实病候。另外，泄泻日久，可由脾及肾，导致脾肾阳虚等。5.预后急性泄泻，经及时治疗，绝大多数可在短期内痊愈，有少数病人，暴泄不止，损气伤津耗液，可成亡阴、亡阳，或痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者。慢性久泻，病情缠绵，脏气亏虚，难取速效，经调理治疗部分可痊愈，少数反复泄泻，易导致中气下陷脱肛，或因气血化源不足而易转成虚劳等它证。病因病机—病机诊断要点1.临床特征以大便粪质稀塘为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪质清稀，甚则如水样，大便次数增多，每日三五次以至十次以上。常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症状。2.病史暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食及情志等因素诱发。3.辅助检查粪便常规检查或粪便培养，必要时对慢性久泻可做结肠镜和小肠镜检查，结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，腹部B超或CT检查有助于诊断。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。鉴别诊断1.泄泻与痢疾两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀塘，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不夹脓血，也无里急后重，或腹痛与肠鸣腹胀同时出现，便后痛减；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为主症，·腹痛与里急后重同时出现，便后痛不减。2.泄泻与霍乱霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物初为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，继则吐下如米浴水，常伴恶寒、发热，吐泻之后，津液耗伤，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳亡之危候。而泄泻以大便稀塘，次数增多为特征，一般预后良好。辨证论治—辨证要点1.辨暴泻与久泻暴泻起病突然，病程短，便次频，便量多，多因寒湿、湿热或食滞所致；久泻起病缓，病程长，常反复发作，或时作时止，多由脾胃虚弱、命门火衰或肝郁脾虚所为。2.辨寒热虚实粪质量清晰如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证扩粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，院腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。3.辨泻下之物大便清晰，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿之证；大便稀塘，其色黄褐，气味臭秽，多为湿热之证；大便塘垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。4.辨久泻的特点久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁脾虚；五更泄泻，完谷不化，腰疲＿肢冷，多为肾阳不足，命门火衰。辨证论治—辨证要点泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗的基本原则为健脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。《医宗必读》提出治泄九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，值得在临床治疗中借鉴。辨证论治—治疗原则辨证论治—分证论治暴泻久泻暴泻1．寒湿泄泻证候：泄泻清稀，甚则如水样，纳呆院闷，腹痛肠鸣，兼恶寒，发热，头痛，肢体痰痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。辨证论治—分证论治辨证论治—分证论治治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：蕾香正气散加减。方解：方中霍香辛温散寒，芳香化浊；苍术、茯苓等健脾化湿；半夏、陈皮理气祛湿，和中止呕；厚朴、大腹皮理气除满；紫苏、白芷、桔梗解表散寒，疏利气机；甘草、大枣调理脾胃。若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加服纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃等汤健脾行气祛湿。2.湿热泄泻·证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。辨证论治—分证论治治法：清热利湿。方药：葛根黄连汤加减。方解：方中葛根解肌清热，煨用且能升清止泻；黄芩、黄连苦寒清热燥湿；甘草甘缓和中。若兼发热、头痛、脉浮等风热表证，加用银花、连翘疏风清热；若夹食滞者，加神曲、山碴、麦芽消食导滞；若湿邪偏重者，加蕾香、厚朴、获荃、猪等、泽泻健脾祛湿；若腹痛较甚可加木香行气止痛；若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香蕾饮合六一散表里同治，解暑清热，祛湿止泻。辨证论治—分证论治3.食滞胃肠证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，院腹胀满，暖腐酸，厌食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。辨证论治—分证论治治法：消食导滞。方药：保和丸加减。方解：方中神曲、山碴、莱菔子消食和胃；半夏、陈皮和胃降逆；茯苓健脾祛湿；连翘解郁清热。可加谷芽、麦芽增强消食功效；若食滞较重，院腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用积实导滞丸推荡积滞，使邪去则正自安；食积化热可加黄连清热燥湿止泻；兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。辨证论治—分证论治久泻1.脾胃虚弱。证候：大便时塘时泻，迁延反复，食少，食后肮腹胀闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄无华，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。辨证论治—分证论治治法：健脾益气，化湿止泻。方药：参苓白术散加减。方解：方中人参、白术、获等、甘草健脾益气；砂仁、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、惹截仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾化湿，升阳举陷。辨证论治—分证论治2.肾阳虚衰证候：久泻日久，泄泻多在黎明前后，脐下疼痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，腹部喜暖，常伴形寒肢冷，腰膝疫软，舌淡苔白，脉沉细。辨证论治—分证论治治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸加减。方解：方中补骨脂温补肾阳；肉豆蔻、吴茱萸温中散寒；五味子收敛止泻。方中可加制附子、炮姜以加强温肾暖脾之力。若年老体衰岁久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳；若久泻不止，滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻。辨证论治—分证论治3.肝气乘脾证候：平素多见胸胁胀闷，暖气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛即泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，泻后痛缓，舌淡红，脉弦。辨证论治—分证论治治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方加减。方解：方中白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。四药合用，补脾土，泻肝木，调气机，止痛泻。若胸胁院腹胀满疼痛，暖气者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛；若兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、获荃、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃；久泻反复发作可加乌梅、焦山碴、山药、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。辨证论治—分证论治平时应起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。饮食有节，以清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助之品，如山碴、山药、莲子、扁豆、芡实等。避免进食生冷不洁及不易消化或肥甘厚腻食物。急性泄泻病人要给予流质饮食或半流质饮食，忌食辛热、肥甘厚味、荤腥油腻食物；若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐糖水、米汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可给予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。预防调护泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。其病因主要有外感寒热湿邪、内伤饮食及情志失调、体虚久病。泄泻的基本病机是脾虚湿盛。临床辨证应辨暴泻久泻、寒热虚实，再辨泻下之物和久泻特点。一般暴泻急性者多为实证、以寒湿、湿热、伤食泄泻多见；久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。治疗上总以健脾化湿为主。暴泻应治以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者补脾祛邪并施，久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。小结习题1、泄泻的定义是什么？2、如何治疗泄泻？3、泄泻的分证论治？