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PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16发现你身边的风险——从肾科医生角度谈缺血性卒中合并高胆固醇血症伴CKD患者的他汀优化治疗PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-162012年KDIGO最新CKD定义•3个月的肾脏结构或功能异常2KDIGOCKDWorkGroup.KidneyInt2013;Suppl.3:1–150肾脏损害的标志(一个或多个)蛋白尿(AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿液沉积物异常肾小管性疾病造成的电解质和其他异常组织学异常影像学结构异常肾移植史GFR下降GFR60ml/min/1.73m²(GFR分期G3a–G5)AER:尿白蛋白排泄率;ACR:尿白蛋白/肌酐比值;GFR:肾小球滤过率PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16最新CKD流行病学CKD已成为中国严重的公共卫生问题3平均每10个成年人中有1人存在CKDLuxiaZhang,etal.Lancet2012;379:815–822首个全国性慢性肾脏疾病(CKD)横断面调查筛查了13个省,47204人CKD定义:eGFR60mL/min/1.73m2或存在蛋白尿患病率10.8%中国约1.195亿人患CKDPP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16卒中常伴发CKD:每3人中就有一人伴有CKD1.KumaiY,etal.Neurology.2012Jun12;78(24):1909-152.徐静,等.中华肾脏病杂志.2009;25(3):170-175日本福冈卒中登记研究,共纳入3,778例首次发病的缺血性卒中患者(发病24小时内)。观察CKD与急性缺血性卒中预后的关系1卒中患者合并CKD患病率34.9%伴CKD不伴CKDN=377826.1%伴CKD不伴CKD一项多中心:数据来源于上海5家医院神经内科,共1014名住院病人(缺血性卒中占70%);评估脑血管疾病住院患者的CKD发生情况2CKD(chronickidneydisease,慢性肾病)定义为:肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿N=1014PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16CKD为进展性疾病,可严重影响卒中的发生和预后1.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-1542.LeveyAS,etal.AnnInternMed.2003Jul15;139(2):137-473.OksalaNK,etal.Stroke.2010Sep;41(9):1914-20风险因素(年龄、家族史、糖尿病、高血压等合并症)蛋白尿eGFR降低肾功能衰竭死亡肾脏疾病进展1,2卒中心血管事件风险增加3PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16CKD可显著增加卒中风险1.LeeM,etal.BMJ.2010Sep30;341c42492.NinomiyaT,etal.AmJKidneyDis.2009Mar;53(3):417-25卒中风险P<0.001卒中风险P=0.008eGFR60ml/min/1.73m2•两项荟萃分析,其中一项入选33项前瞻性研究284,672例患者,评eGFR60ml/min/1.73m2与卒中发生风险之间的关系。另一项入选10项研究140,231例患者,评估蛋白尿与卒中风险之间的关系。•结果显示:与对照组相比,eGFR60ml/min/1.73m2的卒中相对风险比增加至1.43(95%CI:1.31-1.57,P<0.001)。1蛋白尿可使患者的卒中相对风险比增加至1.71(95%CI:1.39-2.10)。2提示:eGFR60ml/min/1.73m2和蛋白尿是卒中的独立危险因素蛋白尿CKD定义为:eGFR<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16CKD是急性卒中患者短期死亡风险的独立预测因素15.1018.2047.500.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00>6045-6015-44一年死亡率(%)eGFR(ml/min/1.73m2)时间(月)生存率eGFR为15-44mL/min/1.73m²患者的生存率在一年后下降为52.5%n=510n=192n=99P<0.001P<0.001本研究连续观察821例急性卒中患者,评估eGFR对患者1年预后影响。CKD定义为eGFR<60mL/min/1.73m2YahalomG,etal.Stroke.2009Apr;40(4):1296-303PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16卒中合并CKD患者的远期生存率更低eGFR与卒中患者生存率的相关性本研究对378例急性卒中患者进行了长达12年随访,结果显示校正年龄、性别后,eGFR<60mL/min/1.73m2与生存率降低有相关性(P<0.0001)OksalaNK,etal.Stroke.2010Sep;41(9):1914-20时间(年)累积生存率P<0.0001eGFR<60eGFR≥60PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16蛋白尿是卒中风险独立的危险因素调整其他血管危险因素,蛋白尿增加卒中相对风险71%本研究为一项meta分析:共纳入10项观察性队列研究140,231例糖尿病患者,评估蛋白尿与卒中风险的相关性。NinomiyaT,etal.AmJKidneyDis.2009Mar;53(3):417-25PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16缘何CKD与卒中密切相关?PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16ToyodaK,etal.LancetNeurol.2014Aug;13(8):823-33可能二者存在共同的危险因素正常轻中度CKD重度CKD脑血管疾病如卒中血管损伤(动脉粥样硬化)内皮功能障碍传统危险因素年龄高血压血脂异常糖尿病等非传统危险因素慢性炎症氧化应激交感神经过度兴奋血栓形成因素高同型半胱氨酸等尿毒症相关因素尿毒素钠水潴留贫血及营养不良Ca2+andPO42–代谢异常等PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-1612血脂异常影响肾脏过程LDL升高O2-泡沫细胞血管张力改变LDL氧化基质产生增加系膜细胞增生肾小球压力增加巨噬细胞细胞生长因子趋化因子二十碳烯酸活性氧中间产物系膜细胞功能障碍血管活性物质改变内皮细胞功能障碍肾小球硬化O2-系膜细胞损伤AdaptedfromCampese,etal.KidneyInternational.71:1215-22,2007.PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16临床现状:以肌酐识别CKD检出率低MiddletonRJ,etal.NephrolDialTransplant.2006;21:88-92本研究为一项观察性研究,共纳入7596名糖尿病患者。用MDRD公式计算eGFR,确诊CKD定义为eGFR60ml/min/1.73m2。比较肌酐和eGFR识别CKD的敏感度。结果显示:确诊CKD患者中肌酐正常者高达54.7%目前临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能,CKD检出率极低PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16蛋白尿和eGFR:评估CKD的两项重要指标KDIGOCKDWorkGroup.KidneyInt2013;Suppl.3:1–1502012KDIGO指南修订CKD分期:推荐基于3个维度来识别CKD患者病因糖尿病高血压肾小球疾病移植未知病因etcGFR分期(ml/min/1.73m2)G1≥90G260-89G3a45-59G3b30-44G415-29G515ACR:尿白蛋白/肌酐比值(ACR)蛋白尿分期(ACR,mg/g)A130A230-300A3>300PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16微量白蛋白尿是肾病的早期表现1,21.SeguraJ,etal.KidneyInt.2004;66:S45-S492.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2002Feb;39(2Suppl1):S1-266肾损伤阶段大量白蛋白尿微量白蛋白尿阶段1高滤过或正常滤过阶段2轻度下降阶段3中-重度下降阶段4严重下降阶段5肾衰GFR(mL/min/1.73m2)150120906030150蛋白尿是肾脏功能损害的早期敏感指标微量白蛋白尿:尿白蛋白的排泄率超过正常范围,但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平,参考值范围:24h尿白蛋白排泄量:30~300mg/d,尿白蛋白/肌酐比值(ACR):30~300mg/gPP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16对于CKD高危人群,建议应用尿白蛋白/肌酐比值(ACR)作为早期肾功能评估指标•不推荐普通人群筛查肾病,但建议高危人群进行CKD的检查,包括高血压、糖尿病、心血管疾病等人群。•临床上最先采用的检查是基于肌酐的GFR和ACR•高危人群蛋白尿检测方法…试纸检测尿蛋白比ACR敏感性低…使用ACR更准确。LeveyAS,etal.JAMA.2015Feb24;313(8):837-46LeveyAS,etal.JAMA.2015Feb24;313(8):837-46PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16eGFR是评估肾功能进展的可靠指标用GFR估算公式来算一算•女性,69岁•诊断缺血性卒中1个月,门诊复查•实验室检查用血清肌酐评估肾肝功能:–Scr109μmol/L(1.23mg/dL)参考范围:44-133μmol/L(0.5-1.5mg/dL)那么用eGFR来评估卒中患者GFR=141×min(sCr/k,1)α×max(sCr/k,1)-1.209×0.993Age×1.018(女性)×1.159(黑人)k=0.7(女)或0.9(男),α=-0.329(女)或-0.411(男)1.MaYC,etal.JAmSocNephrol.2006Oct;17(10):2937-442.LeveyAS,etal.AnnInternMed.2009May5;150(9):604-612GFR=186×sCr-1.154×age-0.203×0.742(女性)×1.227简化MDRD公式1CKD-EPI公式2eGFR(简化MDRD)eGFR(CKD-EPI)45.89mL/min/1.73m244.74mL/min/1.73m2PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-16指南一致指出:对于CKD患者,积极启动他汀治疗,以降低主要ASCVD风险1.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2012Nov;60(5):850-863.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-882014NLA血脂异常管理建议32011ESC/EAS血脂指南12012KDOQI临床实践指南2“CKD是CAD等危症,降低LDL-C可降低CKD患者CVD风险,推荐应用他汀”“CKD(3B/4期)患者属于ASCVD高风险人群,积极启动他汀治疗以降低主要ASCVD风险”“推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件”PP-LIP-CHN-0081有效期至2017-5-162014年英国NICE指南:明确推荐阿托伐他汀作为CKD合并高胆固醇血症患者CVD预防
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