心肌炎心梗鉴别

酷似心肌梗塞样心电图改变病例病例一患者华某41岁女性因“咳嗽,发热4天，晕厥2次。”于2004年6月8日入院。患者4天前因无明显诱因下出现咳嗽，发热，胸闷，伴有头晕。昨到当地卫生院就诊，给予抗炎治疗，今再次输液时，出现晕厥，持续20分钟，伴抽搐，无大小便失禁，无胸闷痛。急转至本院以“晕厥待查，Ⅲ○房室传导阻滞”收住入院。既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，无烟酒嗜好。查体：T36.4℃P90次/分R18次/分BP66/43mm/Hg咽充血，颈静脉无怒张,两下肺呼吸音低,叩浊音，心率90次/分,律齐，心音低,末闻及病理性杂音,腹平软，中上腹轻压痛，肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。辅助检查：⒈心电图：①、窦性心动过速②、Ⅲ〇房室传导阻滞③、非阵发性室性心动过速④、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-V2呈QS型伴ST段抬高。QRS0.14s图见下:心电图（2004年6月8日）2、心肌酶谱（2004年6月8日）CK657IU/LCK-MB48IU/LLDH259IU/L谷丙转氨酶23IU/L谷草转氨酶103IU/L肌钙蛋白7.98ng/ml3、血电解K+3.4mmol/LNa+129mmol/LCl-93mmol/L入院后辅助检查1、心彩超：2004年6月16日LVEF：57.5%心内结构及收缩功能末见明显异常。2、胸部CT：2004年6月9日两侧少量胸腔积液,少量腹水,钙胆汁。3、血脂分析总胆固醇3.28mmol/LLDL1.93mmol/L4、血常规WBC5.1×109/LNE%81.4%5、抗“O”133IU/LC反应蛋白1.39mg/dl6、血沉10mm/h7、柯萨奇病毒抗体阴性8、冠脉造影左右冠脉末见明显狭窄。病例二患者黄某56岁男性因“反复心悸,胸闷20余年,再发伴胸痛2天”于2002年6月17日入院。患者20余年前因无明显诱因下出现心悸、胸闷、伴头晕，胸闷持续时间长短不等，短则数分钟，长则数小时。无胸痛、无大汗、无呕吐、无咳嗽,末做重视。1年前曾住本院，诊断“冠心病、心房颤动，心功能Ⅲ级”。予治疗，好转出院。2天前在无明显诱因下出现胸痛，呈压榨样，向背部放射，尤为吸气时为重，无咳嗽，伴有发热。为进一步治疗住我院。入院后患者一直发热，胸痛，第三天,患者血压突然下降。既往体质一般，3年前曾患“肺脓肿”，治疗后好转，1年前患“下肢静脉血栓”，治疗后好转，但现双下肢走路后仍感肿胀。否认“高血压、糖尿病”史，吸烟30年，每日20支。T37℃P60次/分R12次/分BP110/70mm/Hg颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,末闻及湿罗音,心率80次/分,律绝不齐，末闻及病理性杂音,肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。查体：辅助检查1、心电图（2002年6月20日）：心房颤动,ST-T改变2、心肌酶谱2002年6月18日CK-MB12IU/L谷丙转氨酶38IU/L谷草转氨酶27IU/LLDH402IU/L肌钙蛋白0.01ng/ml1、首先考虑什么疾病？2、还需进一步做什么检查？1、心脏彩超：2002年6月20日LVEF：67.7%左心房稍大，二尖瓣舒张期单峰血流,心包少量积液。2、胸部CT：两肺下叶炎症伴胸腔积液（少量）3、血脂分析总胆固醇2.71mmol/LLDL1.29mmol/L入院后辅助检查4、血沉17mm/h5、血气分析PH7.472PCO233.6mm/HgPO278mm/Hg6、三大常规无异常7、冠脉造影回旋支开口60%狭窄，余冠脉脉末见明显狭窄，主动脉造影末见主动脉夹层，造影过程中患者始终诉胸背部疼痛难忍。病例四患者华某22岁女性因“头晕、发热3天，胸闷2天。”于2002年7月6日入院。患者3天前因无明显诱因下出现头晕、发热，体温37.9~39.0℃，伴畏寒，咽痛，无咳嗽，咳痰，无腹泻。2天前出现胸闷不适，呈阵发性，偶有胸痛，针刺样，持续几秒钟可缓解，去当地卫生院就诊，查心电图示“窦性心动过速，下壁导联Q波及ST段改变，下壁心梗待排，心室内传导阻滞。”到浙二院就诊，诊断为“心肌梗塞，心肌炎可能”给予药物治疗后，为进一步入住本院。既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，无烟酒嗜好。查体：T38.4℃P90次/分R18次/分BP105/75mm/Hg咽无充血，颈静脉无怒张,两肺末闻及罗音，心率90次/分,律齐，心音低钝，可闻及第三心音奔马律，末闻及病理性杂音,腹平软，无压痛,肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。辅助检查：⒈心电图：窦性心动过速，下壁导联Q波及ST段改变，下壁心梗待排，心室内传导阻滞。图见下：①心电图（2002年7月6日）②心电图（2002年7月8日）③心电图（2002年7月12日）2、心肌酶谱(2002年7月6日)CK1045.04IU/LCK-MB53IU/LLDH53IU/L肌钙蛋白62.79ng/ml谷丙转氨酶23IU/L谷草转氨酶126IU/L1、首先考虑什么疾病？2、需进一步做什么检查？入院后辅助检查1、血脂分析总胆固醇2.15mmol/LLDL0.58mmol/L2、抗“O”39.60IU/LCRP:6.22mg/dl3、血沉31mm/h4、心彩超：2002年7月6日LVEF：64.2%二尖瓣轻度反流。5、24小时动态心电图：①窦性心律②频发室性早搏③损伤性ST-T改变6、血常规：WBC7.6×109/LNE%63.3%7、柯萨奇病毒抗体：阴性,巨细胞病毒抗体：阴性,EB病毒抗体：阴性8、B超：肝胆脾末见明显异常9、胸片：末见明显异常●10、冠脉造影左右冠脉末见明显狭窄。病例五患者王某54岁男性因“心悸,胸闷气促5天”于2004年5月29日入院。患者5天前因无明显诱因下出现心悸、胸闷、气促，无胸痛、无大汗、无呕吐、无发热、无腹泻。到当地卫生院就诊，诊断为“胆囊炎”，之后行走时突然晕厥，持续1分钟，无抽搐，速去当地医院诊治，诊断“急性心肌梗塞、冠心病、心律失常”，予安装临时起搏器、升压、扩冠治疗，此后又晕厥2次，为进一步治疗转我院。既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，吸烟30年，每日20支，饮酒30年，每日半两白酒。查体：T36.8℃P60次/分R26次/分BP108/60mm/Hg颈静脉无怒张,两肺可闻及湿罗音,心率60次/分,律齐，心音低,末闻及病理性杂音,肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。辅助检查：⒈心电图：①、急性广泛前壁、后壁及右室心肌梗塞②、窦性心律③、Ⅲ〇房室传导阻滞图见下张①、心电图（2004.5.29)②、心电图（2004.5.31)①心肌酶谱(2004.5.29)CK128IU/LLDH174IU/LCK-MB427IU/L肌钙蛋白（+）②血大生化(2004.6.1)CK46IU/LCK-MB10IU/LALT211IU/LAST100IU/LLDH402IU/L肌钙蛋白0.22ng/ml⒉心肌酶谱1、首先考虑什么疾病？2、还需进一步做什么检查？入院后辅助检查1、血脂分析总胆固醇4.32mmol/LLDL2.54mmol/L2、血常规WBC10.1×109/L3、抗“O”25IU/LC反应蛋白4.12mg/dl4、病毒抗体巨细胞病毒抗体阳性余病毒抗体阴性5、乙肝三系HBSAg(+)HBEAg(+)HBCAg（+）6、心脏彩超：2004年5月29日1、LVEF：45.2%左心房、左心室增大。2、左室整体收缩活动减弱。左室舒张功能减退。心脏彩超：2004年6月12日1、LVEF：62.5%2、左室舒张功能减退。7、动态心电图：2004年6月8日1、窦性心律2、前壁心肌梗塞3、完全性右束支传导阻滞。8、冠脉造影左右冠脉末见明显狭窄。心肌炎与心肌梗塞鉴别诊断1、症状与病史2、心电图改变3、心脏彩超4、心肌酶谱5、冠脉造影