肝癌规范化诊治指南(试行)

1肝癌规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。肝细胞肝癌hepatocellularcarcinoma三、缩略语下列缩略语适用于本指南：HCC:(hepatocellularcarcinoma)肝细胞肝癌AFP:(a-fetoprotein)甲胎蛋白CEA:(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原CA19-9:(CarbohydrateAtigen19-9)糖抗原19－9ICG15:(IndoCyanineGreen)吲哚氰绿15分钟潴留率HBV:(hepatitisBvirus)乙肝病毒HCV:(hepatitisCvirus)丙肝病毒TAIT:(transarterialinterventionaltherapy)经肝动脉介入治疗23DCRT:(3-dimensionalconformalradiationtherapy)三维适形放疗IMRT:(intensitymodulatedradiationtherapy）调强适形放疗3四、诊治流程B超发现肝脏占位1CM1-2CM2CMAFP≥400ng/mlAFP未达诊断标准间隔3个月复查超声肿物保持稳定18－24个月恢复每6个月监测肿物增大根据大小继续监测2种动态显像检查均为肿瘤典型表现1种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现1种动态显像检查典型肿瘤表现活检阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌图1肝癌诊断流程4图2肝癌治疗流程五、诊断依据（一）高危因素。（一）高危因素。（一）高危因素。（一）高危因素。有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。全身状况或合并症确诊肝细胞肝癌远处转移未发现远处转移不可切除�支持治疗�符合条件者全身系统治疗可切除�肝储备功能不足�位置特殊�肝动脉栓塞化疗�射频、微波、无水乙醇消融�放疗（适形或立体定向）�支持治疗非肝移植候选者肝移植候选者姑息切除根治切除肝移植随访5（二）症状。（二）症状。（二）症状。（二）症状。具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。（三）体征。（三）体征。（三）体征。（三）体征。1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）辅助检查。（四）辅助检查。（四）辅助检查。（四）辅助检查。1．血液生化检查对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP400ng/mL一个月；或AFP200ng/mL持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。3．影像学检查腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。6CT检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况需要加扫平扫。MRI检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI平扫组织分辩率高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT，特别是多排螺旋CT及MR动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。ECT有助于肝癌骨转移的诊断。4．病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。六、肝癌的分类和分期（一）肝癌的（一）肝癌的（一）肝癌的（一）肝癌的TNMTNMTNMTNM分期。分期。分期。分期。表1美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期*分期组合I期T1N0M0II期T2N0M0IIIA期T3N0M07原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤的证据T1：单发肿瘤无血管受侵T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者=5cmT3：多发肿瘤直径5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移远处转移（M）：Mx：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移IIIBT4N0M0IIIC任意TN1M0IV期任意T任意NM1组织学分级（G）GX：分化程度无法评估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纤维化分级(F)Ishak定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，故推荐应用。此评分系统共0－6级。F0：纤维化得分0-4分（没有-中度纤维化）F1：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）（二）肝癌的巴塞罗那分期。（二）肝癌的巴塞罗那分期。（二）肝癌的巴塞罗那分期。（二）肝癌的巴塞罗那分期。HCC分期肿瘤特点肝功能/临床表现治疗方式自然病程(生存)极早期单一病灶2cm无微血管受累/扩散Child-PughAPST0治愈性切除术5年生存率几乎100%早期单一病灶或3个结节，3cmChild-PughA-BPST0治愈性切除术肝移植经皮消融术5年生存率50%-75%中期体积大/多个病灶大血管受累/肝外转移(-)Child-PughA/BPST0肿瘤相关症状(-)动脉栓塞化疗3年生存率50%晚期大血管受累/肝外转移(+)PS1-2肿瘤相关症状(+)进入新药临床研究1年生存率50%终末期广泛转移Child-PughCPST2对症治疗中位生存期3个月（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类(WHO(WHO(WHO(WHO2000)2000)2000)2000)。。。。8上皮性肿瘤良性肝细胞腺瘤8170/0局灶性结节状增生肝内胆管腺瘤8160/0肝内胆管囊腺瘤8161/0胆道乳头状瘤病8264/0恶性肝细胞性肝癌（肝细胞癌）8170/3肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）8160/3胆管囊腺癌8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌8180/3肝母细胞瘤8970/3未分化癌8020/3非上皮性肿瘤良性血管平滑肌脂肪瘤8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3血管瘤9120/0婴儿型血管内皮瘤9130/0恶性上皮样血管内皮瘤9133/1血管肉瘤9120/3胚胎性肉瘤(未分化肉瘤)8991/3横纹肌肉瘤8900/3其他杂类肿瘤孤立性纤维性肿瘤8815/0畸胎瘤9080/1卵黄囊瘤（内胚窦瘤）9071/3癌肉瘤8980/3Kaposi肉瘤9140/3横纹肌样瘤8963/39其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生（肝细胞改变）大细胞型（大细胞改变）小细胞型（小细胞改变）不典型增生结节(腺瘤样增生)低级别高级别（非典型腺瘤样增生）胆管异常增生（胆管上皮和胆管周围腺体）不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）上皮内癌（原位癌）杂类病变间叶错构瘤结节性改变（结节性再生性增生）炎性假瘤七、诊断（一）高危人群的监测。（一）高危人群的监测。（一）高危人群的监测。（一）高危人群的监测。35-40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。（二）肝癌诊断策略。（二）肝癌诊断策略。（二）肝癌诊断策略。（二）肝癌诊断策略。1．若出现AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。102．肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。3．肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径1cm可严密观察。若肿瘤直径2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行B超引导下穿刺活检。（三）肝癌的临床诊断标准（三）肝癌的临床诊断标准（三）肝癌的临床诊断标准（三）肝癌的临床诊断标准1．虽无肝癌其他证据AFP≥400ng/mL持续1个月或≥200ng/mL持续2个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者2．有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征或有两种肝癌标志物（ALP、γ-GT、DCP、AFU及CA19-9等）阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者。3有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。八、鉴别诊断（一）（一）（一）（一）AFPAFPAFPAFP阳性患者的鉴别诊断。阳性患者的鉴别诊断。阳性患者的鉴别诊断。阳性患者的鉴别诊断。1．慢性肝病如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。112．妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。3．某些消化系统肿瘤某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP升高。鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。如产AFP胃癌中AFP以扁豆凝集索非结合型为主。（二）（二）（二）（二）AFPAFPAFPAFP阴性的阴性的阴性的阴性的HCCHCCHCCHCC患者鉴别诊断。患者鉴别诊断。患者鉴别诊断。患者鉴别诊断。1．继发性肝癌多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查也有一定特点：（1）常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；（2）典型转移瘤影像可见“牛眼征”，（肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度）；（3）CT增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；（4）消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。2．胆管细胞癌多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。3．肝肉瘤12常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。4．肝良性肿瘤（1）肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像。（2）肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的