护理安全管理--PBM分享

护理安全管理----“PBM”分享环境设施物资设备药品一、基础建设管理----“常态化”二、建立安全屏障不良事件分析—亡羊也补牢看到的：只是冰山一角海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。海因里希安全法则１２９３００如何建立安全屏障----学会用PBM方法(“问题为本”)进行安全管理PBM案例分享产科病人使用催产素试产时滴速控制不佳案例1问题分析：1、普通皮条难以控制精确措施：使用输液泵调节精确控制催产素滴速结果:1、催产素滴速控制好2、护士操作简便，满意新生儿沐浴时溢奶易导致窒息案例2问题分析:1、沐浴室只有吸痰器，无其他辅助设备（床、吸痰管等）2、护士从未使用过该仪器，没有把握3、护士宣教不足措施:1、做好宣教（洗澡前半小时避免喂奶）2、将新生儿推入沐浴室前再次询问家属是否喂奶3、沐浴室所有吸痰设备处于备用状态，3楼护士长负责仪器管理4、人员培训5、科护士长抽查静脉注射泵发生仪器故障，导致进液量超过设定值案例3问题分析：1、机器问题2、护士对仪器有依赖性，过分相信仪器目标：使用静脉注射泵者需及时发现机器问题措施：1、在思想上予以重视，不能完全信赖机器2、在静脉注射泵上标识剩余液量3、制定巡视表，护士每小时记录剩余液量，及时发现问题输血前无血交叉医嘱（医生仅开具备血医嘱），护士无双签名---到底有没有做到双人采血？案例4问题分析：1、护士长、护士重视度不够2、违反操作流程、医嘱执行制度措施：1、与科主任沟通，医生正确开具医嘱2、护士长督促护士严格执行医嘱执行制度，医生开备血医嘱时，如未开血交叉医嘱，则接到备血医嘱护士必须尽提醒义务---提醒医生开具血交叉医嘱方可抽血3、重新学习输血流程,人人考核过关，督促按流程执行结果：各科室血交叉能做到双人签名1、吸引器与吸痰管不能连接2、简易呼吸器未处于备用状态3、简易呼吸器与氧气装置不能连接，不知如何连接案例5问题分析：1、安全意识、危机意识不够2、连接管不合适3、护士长考核过少，使用较少，护士从未实践措施：1、提高安全意识、危机意识2、更换合适的连接管3、科室加强抢救技能学习4、科护士长每季度抽查体会一、观念----避免侥幸：“墨菲定律”我的孩子们呢？二、过程跟踪----提高执行以人为本的启示：人性特点海尔张瑞敏：中国人干事没有恒心，做事不认真，不到位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。“如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢慢觉得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！”沟通教育理解达成共识评估监督勉强成就习惯及时反馈鞭策、激励三、过程管理----提高执行执行追求完美：0.9×0.9×0.9×0.9×…=0如果每个人只错一点点，那么结果等于零