乳腺钼靶诊断

乳腺癌钼靶X线诊断目前用于诊断乳腺癌的方法很多，在众多非损伤的方法中，仍以钼靶X线乳房摄影最为成熟，近年来，渐已普及的数字化摄影使影像更清晰，利用计算机进行三维立体定位和活检更扩大了该项技术的应用范围。乳腺X线摄影筛查已被公认为提高乳腺癌生存率降低死亡率的有效的预防措施，如能普遍应用则能检出更早期癌。乳腺癌钼靶X线所见分为主要征象（直接征象）次要征象（间接征象）主要征象（直接征象）小于临床的肿块：约70%的乳腺癌患者在X线片上能清晰显示肿块影，显示率随乳腺本底情况及病理类型而异。脂肪型乳腺显示率高，年轻致密型乳腺显示率低。炎性乳癌及导管内癌常见不到肿块。X线片上测得的肿块绝大多数（94.2%）小于临床测量。由于此点在鉴别诊断中非常重要，应要求临床医生测量精确，不可粗略估计，必要时放射科医生亲自测量。癌瘤块影的密度在多数情况下比较致密，比同等大小的良性肿瘤密度高。少数较大癌瘤，因坏死、液化等原因出现密度不均，空洞样影。乳腺癌肿块的形状多呈类圆形、分叶状或不规则形。少数病例形态较奇特，花瓣状或肾形。边缘多数可见毛刺或浸润。典型的毛刺呈放射状，毛刺可细小，也可粗长。浸润影常沿导管向乳头方向蔓延，既而出现乳头的牵扯回缩征象。局限致密浸润当乳腺片某一区域出现异常密度增高，无明确边界，特别双侧拍片对照发现不对称，即为局限性致密浸润。曾有文献报道，乳腺癌患者出现下列情况之一时，在X线片上可能见不到肿块，表现为局限致密浸润影；1癌细胞沿导管浸润扩展而不形成明显团块时；2癌周炎性反应较显著，且已累及肿瘤大部或全周，遮盖了肿块；3癌周无纤维组织包饶，使瘤块缺乏明确的境界；4肿块密度较淡，接近正常腺体密度，且周围有较丰富的腺体，使肿块淹没于周围的腺体阴影中，两者间缺乏明确的分界。钙化细小钙化是乳腺癌的一个主要X线征象。在所谓临床“隐性”的乳腺癌中，至少有50%–60%单独凭借钙化而做出诊断的。在X线上多表现为成堆的泥沙或针尖状钙化。我们诊断恶性钙化的依据为：1丛状微小钙化，直径0.5mm以下，在一平方厘米内超过5枚2成群无法计数的微小钙化或大小不等的钙化，以微小钙化为主3小线虫状泥沙或针尖状分支状钙化4沿乳导管方向密集分布的钙化5仅少数粘液腺癌可表现有粗大钙化而酷似良性钙化毛刺毛刺亦为乳腺癌的一个重要X线征象。通常见于肿块或浸润区的边缘。X线上表现为放射状向四周辐射的细长或粗长的毛刺影，毛刺的长度可数倍于肿瘤直径，或仅见于放射状毛刺，瘤体本身不明显。癌周水肿环（透亮晕）癌灶本身可压迫乳腺小梁结构使之局部移位，造成周围脂肪组织堆积，肿瘤周围出现一圈低密度区，称癌周水肿环。因恶性肿瘤向四周生长速度不均匀，脂肪组织受压程度不同，形成宽窄不一的透亮环，这是癌瘤的特点。良性肿瘤的透亮环较为均匀、纤细。上述改变可局限于病灶的某一周边或累积全周。次要征象（间接征象）血运增加乳腺癌的血运增加在X线片上可表现有两种形式：1患乳血管直径（通常为静脉）较健侧明显增粗，以及病变区出现粗大的肿瘤引流静脉2病灶周围出现多数细小血管丛，迂曲呈网状。血运增加这一征象多数出现在中、晚期乳腺癌中，多数早期病例缺乏这一征象。Dodd曾根据两侧乳房最粗血管直径比例来鉴别良、恶性病变。超过1：1.4者认为恶性病变。乳头内陷和漏斗征判断乳头是否内陷，拍片乳头应处于切线的位置。癌瘤所造成的乳头内陷常与乳晕区皮肤增厚或“漏斗征”同时并存。“漏斗征”在X线上呈现为一较致密三角形阴影，位于乳头下，形似漏斗状，故称为“漏斗征”。病理上多系乳晕下非特异性纤维组织增生所致。少数为癌瘤侵犯乳晕下区而造成。“导管征”在钼靶X线片上表现为乳头下一支或数支乳导管阴影增密、增粗、边缘粗糙，并指向癌灶方向。虽然此征并非为特异性，亦可作为诊断乳腺癌的次要征象之一。乳腺癌患者约有22%有“导管征”。皮肤增厚和局限凹陷（酒窝征）乳腺癌中的皮肤增厚可能是由于癌瘤越过浅筋膜层及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤，或由于患乳血运增加淋巴回流障碍等原因所造成。广泛性皮肤增厚不论肿瘤位置如何，乳房下方皮肤增厚较上方严重。最厚可达1厘米以上。炎性乳癌常有弥漫性皮肤增厚。局限性皮肤增厚，多为肿瘤表浅，累及相近的皮肤。早期皮肤受累出现“酒窝征”，应切线位投照方可观察到。不论广泛性皮肤增厚，还是局限性皮肤增厚，往往是与皮下脂肪层受累并存，出现脂肪层致密、混浊，呈粗糙网状交叉的索条阴影。判断有无皮肤增厚，一是以乳房下方皱褶为基准，凡厚度超过此处者认为是增厚。二是与相近皮肤比较，有无密度的增高，弹性的降低。“彗星尾征”X线表现为起自于肿瘤表面致密狭长的三角形影。通常位于癌灶的后或上方，有作者亦称“塔尖征”。此征比较少见。亦系癌瘤侵犯乳腺实质所致。乳后间隙的侵犯深位的乳腺癌可早期侵犯浅筋膜深层，导致乳后间隙的局限闭塞或消失。CT检查对确定有无乳后间隙及胸大肌的侵犯最为可靠。普通钼靶片很难见到。腋及乳腺内淋巴结的侵犯X线片上发现腋淋巴结肿大，诊断应慎重。根据《乳腺癌诊治规范》中建议，凡具有两个或两个以上主要征象，或一个主要征象加上两个以上次要征象，乳腺癌的诊断即可成立。唯一的例外是钙化，当X线片上表现为典型的恶性钙化，虽无其他恶性征象相伴，也可诊断为乳腺癌。按此原则，乳腺癌的诊断正确率约在85％～90％之间，其中假阴性率较高，约8％～10％之间，而假阳性率较低，约仅2％左右。髓样癌形态不规则，血运丰富。比同等大小良性肿瘤密度高肿块型腋下淋巴结增大腺纤维瘤乳腺癌的直接征象85250女62髓样癌肿块伴腋下淋巴结增大肿块型肿块型85775女单纯癌圆形肿块伴放射状毛刺髓样癌分叶状肿块大部分边缘光滑单纯癌肿块呈梅花瓣样单纯癌1厘米以下小结节伴局限性皮肤增厚肿块型单纯癌小于临床的小结节临床2.5cm拍片1.0cm平片：内下似结节造影后：导管破坏充盈缺损病理浸润型导管癌33365女单纯癌大片状浸润，无名确边界伴血运丰富浸润型84888女单纯癌片状浸润浸润型14548女57单纯癌片状致密浸润，相邻皮肤受累粘连。浸润型85418女50浸润型导管癌浸润性病变边缘模糊并沿导管浸润出现导管‘阳性“征浸润型84731女45导管内癌局限性小片状浸润，诊断困难。浸润型83157女47单纯癌细小钙化密集成堆钙化型83851女41浸润型导管癌细小钙化隐约可见钙化型85251女51浸润型导管癌钙化细小呈泥沙状钙化型乳腺癌钙化的几种分布形式细小钙化密集成堆5枚以上/平方厘米沿导管走行的细小钙化大量钙化占据乳腺的某一个叶钙化型多灶性钙化单纯癌大量钙化呈小杆状、分叉状及不规则状钙化型乳腺癌钙化的形态黏液腺癌团块状钙化边缘模糊良性钙化密度高边界清黏液腺癌钙化颗粒略粗大108193浸润型导管癌伴腺纤维瘤钢丝定位术钙化型慢性炎症细小钙化沿导管走行32653女硬癌毛刺粗长超过瘤体的一倍毛刺型RRLLX-114768女68双乳癌结构扭曲右乳外上导管癌早期浸润左乳外上鳞状细胞癌毛刺型116784女64高分化腺癌病灶较小，可见向乳头浸润的索条影及乳晕皮肤增厚。毛刺型透亮环恶性肿瘤“透亮环”较宽或宽窄不一83612腺纤维瘤良性肿瘤“透亮环”纤细规则乳腺癌的间接征象129765血运丰富肿瘤周围血管网迂曲呈蚯蚓状肿瘤周围粗大血管与健侧相比超过1：1.4单纯癌肿块性病变沿导管向乳头浸润出现乳头回缩乳头内陷及“漏斗征”乳头回缩伴“漏斗”征乳头回缩伴导管征乳头回缩伴导管征导管征局限性皮肤增厚及凹陷广泛性皮肤增厚单纯癌单纯癌广泛性皮肤增厚，乳头下比上方严重广泛性皮肤增厚伴脂肪层混浊，呈网格状改变。“彗星尾”征“塔尖”征“彗星尾”及“塔尖”征乳后间隙的侵犯肿瘤部位较深位于胸大肌前乳后间隙消失综合判断题左乳中上腺癌伴单纯癌右乳外上单纯癌左乳浸润性癌伴黏液腺癌左乳内上单纯癌右乳癌病理：右乳浸导左乳癌病理：左乳外上浸导右乳癌右乳内上单纯癌左乳外上结构不良病理；左乳外上导管内癌右乳癌病理：右乳内上单纯癌弥漫浸润右乳癌右乳外上单纯癌左乳簇状钙化病理：左乳内上导管内癌左乳癌病理：左乳晕区浸导及浸润性小叶癌左乳癌病理：左乳外上单纯癌弥漫浸润左乳癌左乳癌（恶性钙化）右乳癌病理：右乳外上浸导左乳癌病理；左乳内上浸导左乳外上局限致密考虑炎症病理；左乳癌左乳局限性致密，（多处）病理：左乳炎症右乳癌病理：右乳外下浸导左乳癌病理；左乳外上单纯癌右乳癌病理：浆细胞性乳腺炎左乳癌病理：左乳硬癌右乳内上局限结构不良伴结节，考虑恶性病理；右乳中上浸导右乳癌病理：右乳中上浸导左乳腺纤维瘤左乳腺体增生伴多发良性肿物病理：左乳腺纤维瘤左乳肿物考虑良性可能性大，但不典型癌待除外病理；左乳腺纤维瘤右乳良性肿瘤病理：右乳腺纤维瘤