异位妊娠的中医辩证

异位妊娠的中医辩证目录1、概念2、异位妊娠的发生部位3、病因4、临床表现5、中医辩证6、检查及鉴别诊断7、治疗8、护理9、出院指导10、预防概念受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠，宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，其中输卵管妊娠最常见（占90-95%）。输卵管妊娠中以壶腹部多见，其次为峡部，伞部，间质部。异位妊娠是妇产科最常见急腹症之一，并有逐年增加的趋势，发病率约为1%，由于其发病率高，又导致孕产妇死亡的危险，一直被视为高度妊娠早期并发症。轻者有贫血，继发不孕等并发症。异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫角处妊娠异位妊娠的发生部位一、输卵管妊娠:1壶腹部78%(95~98%)2峡部12%3伞部5%4间质部2%二、其他：5腹腔妊娠1~2%6阔韧带妊娠0.5%7卵巢妊娠1%8宫颈妊娠0.5%9宫角妊娠10剖宫产子宫瘢痕处妊娠病因西医病因(一)输卵管的病变:1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅;2.输卵管发育不良或功能异常;3.绝育手术4.输卵管外的肿瘤压迫;(二)子宫内膜异位症(三)宫腔内的异物或宫内膜的异常(四)其他1.内分泌异常,如黄体功能不足;2.生殖道发育异常;3.孕卵游走;4.精神因素等。中医病因实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证1.未破损期和已破损期的包块型属癥证；2.已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀——既是因又是果1.气虚血瘀肾气虚弱中气不足孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀胞脉不畅2.气滞血瘀运血无力血行瘀滞情志内伤感染邪毒孕卵阻滞，不能运达子宫临床表现1.停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2.阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3.晕厥与休克由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。中医辨证分型1.气血虚脱输卵管妊娠破裂大出血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，腹痛拒按，恶心呕吐，神昏不知人事。脉沉细微弱，血压偏低。2.气虚瘀阻输卵管妊娠破损不久，腹痛拒按时作时止，头昏神疲。苔薄，质暗，脉细弦。3.瘀凝包块输卵管破裂后时间较长，下腹胀痛或有压痛，盆腔包块积聚。苔薄，质黯，脉细弦。未破损期【胎元阻络证】1、主证：停经，或有不规则阴道流血，或下腹疼痛，一侧附件或但未破损。脉滑。可扪及软性包块，轻压痛，β-HCG阳性，或经B超证实为输卵管妊娠。2、症候分析：脉络不畅，孕后胎元不能运达子宫，而停于量歧脉络，则β-HCG阳性，在未破损早期阻滞气机，故少腹隐痛，有软性包块，瘀阻冲任，血不循经，则有不规则阴道流血。3、施护：（1）卧床休息。（2）观察腹痛腹胀，阴道流血，肛门有无坠胀以及面色，神志血压，出汗等情况。（3）中药汤剂宜在饭前温服，恶心呕吐者中药宜少量多次频服。服用杀伤胚胎药后，观察不良反应及有无胚胎组织物排出。（4）饮食宜清淡，易消化为原则，忌生冷，油腻，腥辣刺激之品。（5）避风寒，洗外阴。忌增加腹压动作。【瘀阻滞证】1、主证：停经有不规则阴道流血，下腹坠胀不适，少腹或有局限性包块。B-HCG阳性。舌质暗，脉弦细涩。2、证候分析：未破损晚期，胎元自殒，则B-HCG阳性。离经之血外溢，故有阴道流血；胎与血互结成瘀，滞于脉络，故有局限性包块；淤血阻滞不通，气机不畅，故下腹坠胀不适舌质暗脉弦涩为胎瘀阻滞不征。3、施护：（1）观察阴道流血情况。（2）外阴、避风寒。（3）忌生冷、肥腻之品。已破损期1、主证：停经，有不规则阴道流血，实发下腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，甚或昏厥，血压下降。后穹窿穿刺或B超提示有腹腔出血。舌淡苔白，脉孔或细微。2、证候分析：胎元停于宫外两岐，发育损破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血则心神失故烦躁不安。脉或细微欲绝，为阴血暴亡，阴气暴脱之证。3、施护：（1）绝对卧床休息。（2）观察阴道流血、神志、血压、汗出变化。（3）做好手术及抢救准备。立即开通静脉通路必要时双通道，给予吸氧。（4）休克型者按昏厥护理常规。（5）手术者按妇科手术护理常规。检查辅助检查1）后穹窿穿刺－抽出不凝血。2）妊娠试验－β-HCG阳性。3）超声检查4）腹腔镜检查5）子宫内膜病理检查6）孕硐测定检查1.HCG测定（0-3miu/ml)HCG（人绒毛膜促性腺激素）是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白。正常发育的绒毛所分泌的HCG量很大，每天的滴度不断的快速上升，每48小时上升66%以上。如果β－HCG每两天增加的量大于66%，可以诊断为宫内妊娠；如果增加的量小于66%，则宫外孕或宫内孕发育不良的可能性很大。对于宫外孕，由于输卵管肌层菲薄，血供不良，HCG分泌量很低。每天升值较少。48小时上升不到50%。(但有一部分人最初的HCG上升正常)临界值为63nmol/L.9－11天起即可测出血中β－HCG升高，以后每两天β－HCG的量可升高2倍（就算有先兆流产，HCG的增加比率不会变）。比如今天是234，如果后天测出来是450左右就就可认为是正常宫内早孕。如果连续两次增加速度缓慢，表明宫外孕或者胚胎不正常发育迟缓。比如今天是10，后天是15，再2天才17，这样的HCG值肯定不正常，保胎的成功率极低。如果HCG值持续而明显的下降，就算B超测到胎心也最好做清宫手术，表明胎儿其实已经脑死亡。很多人为了确定是否怀孕而去做B超，其实做B超一般需要血HCG达到6000以上或正常宫内孕6周左右，“阴超”才可显示宫内妊娠囊的“双环征”图象，而早期看不到孕囊就以为是宫外孕是错误的。HCG升高还有下列几种可能：正常怀孕、双胞胎，葡萄胎、或某些疾病或肿瘤。如在内分泌疾病中，如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等HCG也可增高。发现恶性肿瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCG也可升高因此在肿瘤科，将HCG看作是癌标志物之一。2.孕酮测定异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。3.超声诊断B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4.诊断性刮宫在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴A–S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。5.后穹隆穿刺后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6.腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。7.其他生化标记有报道，异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与β–HCG结合，发现血清CA125水平有随着β–HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。鉴别诊断治疗无或少量内出血的治疗：可采用药物或手术治疗。①药物治疗：a.MTX宫颈注射或肌肉注射。适应症：一般情况好，无活性腹腔内出血，盆腔包块最大直径＜3.5cm，血HCG＜5000u/ml,超声未见胎心原始搏动，肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常，无MTX禁忌症。停药期间，监测β-HCG及B超。b.中药治疗手术疗法1.剖腹探查术2.腹腔镜探查术3.输卵管切除术如何护理一、异位妊娠药物治疗的护理1、绝对卧床休息，避免腹压增加导致妊娠破裂引起腹腔内大出血；2、应密切观察病人的一般情况、生命体征，并重视病人的主诉，切忌以阴道出血量推测腹腔出血情况；遇病人诉腹痛加重、有肛门坠胀时或生命体征异常改变时，立即报告医生进行相关检查和处理；3、加腔口腔护理，每日口腔护理含漱液漱口至少三次，预防药物性口炎的发生；4、积极预防便秘，必要时口服缓泻剂；5、指导病人摄取足够的营养，尤其是含铁的食物，如猪肝、鱼类、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等；6、协助病人正确留取血标本，以监测治疗效果；7、由于药疗效果的显现与病人的期望值难以同步，病人常常出现烦躁、抵触情绪，从而病人的依从性降低，导致药物治疗难以成功，因此，有针对性的健康宣教和心理护理尤其重要；8、加强疾病知识宣教和心理疏导，使患者能以平静的心态接受此次妊娠失败的现实，消除因恐而产生的抵触妊娠的不良情绪；二、异位妊娠手术的护理1、如腹腔内出血多时，应一边抗休克（迅速建立静脉通道、输血补液、吸氧、取头低位等）一边作术前准备；2、密切观察生命体征，随时作好急救准备；3、术后按妇科术后护理常规：术后绝对去枕平卧6-8小时，避免随意搬动病人及按压下腹部，如果突然变换体位增加腹压腹痛剧烈，有排便感及尿频等症状则表明腹腔有内出血给于重视。给予吸氧心监护，如腹腔镜术后肩痛，气顶给予持续吸氧，TDP治疗。辅助针灸及中药排气汤口服6小时后无奶糖流质饮食，排气后半流饮食，排便后给予高蛋白，高热量高维生素易消化饮食，忌食辛辣煎炸之品。4、保持外阴部清洁，温开水冲洗或者会阴擦洗日一次5抗炎止血药物静点3-5天，术后复查血电解质HCG是否转阴出院指导1出院后休息一月，可以从事日常活动，但要注意劳逸结合，适当锻炼，保持外阴清洁。指导病人保持良好的卫生习惯，发生盆腔炎后须立即彻底治疗。2、未正常月经前禁性生活，一月后未行月经应到医院随访；注意经期和性生活卫生，减少炎症发生。3指导患者选择避孕方法，做好避孕措施，减少人工流产及引产次数。距离下次受孕间隔一年以上4定期门诊复查，特别是术后和包快型患者5妊娠失败者嘱与下次受孕时间不得太近，再次妊娠注意是否宫外孕如出现腹痛，阴道流血及时就诊6由于此病有一定的再发生率和较高的不孕率，故下次妊娠应及时就医，如正常妊娠不宜轻易中止。预防1.怀孕以及正确避孕选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。2.及时治疗生殖系统疾病炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。3.尝试体外受孕如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。试管婴儿等4.注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。