副神经节瘤

副神经节瘤贵州医科大武晓雯肾上腺髓质起源嗜铬细胞瘤PHEO神经内分泌肿瘤.源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）肾上腺髓质外副神经节瘤PGL副神经节起源肿瘤罕有儿茶酚胺激素功能活性源于副交感神经（头颈部）多具有儿茶酚胺激素功能活性多见于40～50岁，男女比例无明显差别。近25%的副交感副神经节瘤和50%的交感副神经节瘤有家族遗传性。①可发生在颅底、颈部到前列腺(子宫)、膀胱之间交感链的任何部位，与交感神经系统平行分布。②71％分布于腹主动脉旁，12％分布于胸腔，9.8％分布于膀胱壁。绝大多数为良性，不同于嗜铬细胞瘤10%的恶性率，副神经节瘤（特别是腹部，腹膜后恶性率高）有14～50%的恶性率。临床表现不典型表现：高血糖、发热、体重减轻、心肌梗塞等。可偶然发现，也可因肿块占位效应或儿茶酚胺分泌过多出现相应症状。典型表现：高血压是最常见的临床症状，发生率约80%～90%。50%～60%为持续性，40%～50%为发作性，10%～50%可出现体位性低血压，5%血压正常。可伴有典型的头痛、心悸、多汗“三联征”，其发生率为50%以上。较大的功能性副神经节瘤可无症状，因为大部分儿茶酚胺在病灶内代谢。无功能性副神经节瘤的临床症状不明显。少见情况以急症形式出现：如高血压危象、休克、急性心衰、肺水肿、心肌梗死、严重心律失常、急性肾功能不全、高热等。可疑病例筛查指征诊断（1）伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；（2）顽固性高血压；（3）血压易变不稳定者；（4）麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压；（5）PHEO/PGL家族遗传背景者；（6）肾上腺偶发瘤；（7）特发性扩张性心肌病。实验室检查诊断1．24小时尿CA（推荐）仍是目前定性诊断的主要生化检查手段。结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次和/或高血压发作时留尿测定，阴性不排除诊断。2．血浆游离MNs（推荐）包括MN和NMN。阴性者几乎能有效排除PHEO/PGL。3．24h尿分馏的MNs（推荐）实验室测定血浆和尿的游离CA（儿茶酚胺）及其代谢产物如VMA（3-甲氧-4羟扁桃酸）是传统诊断PHEO/PGL的重要方法。肿瘤CA的释放入血呈“间歇性”，直接检测CA易出现假阴性。但CA在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）以“渗漏”形式持续释放入血，血浆游离MNs和尿分馏的甲氧肾上腺素（urinaryfractionatedmetanephrines）的诊断敏感性优于CA的测定。影像学CT诊断①主要分布于自颅底至盆腔的中轴线附近。②大多数直径＞3cm，有功能性者易在早期发现，无功能性者发现时体积较大。③大部分形态较规则，圆形或类圆形，边界清楚，近似肌肉密度。④由于供血不均，部分副神经节瘤内容易坏死、出血、钙化和囊变。⑤血供丰富，增强后强化显著，部分区域强化与血管接近，可见到强化的肿瘤血管，动脉期中度-明显强化，实质期明显强化，延迟期强化程度稍减退，多强化不均匀；只有少数病例强化不明显。⑥如瘤体包膜、邻近结构受侵犯，进展较快，远处转移，提示恶性。影像学MRI诊断①T1WI呈等或高信号，T2WI呈稍高或高信号，信号不均，其内囊变坏死区呈长T1长T2信号，出血呈短T1长T2信号，增强扫描实质部分明显强化，且强化不均，DWI高信号。在瘤体的边缘可见低信号环形包膜，部分瘤内可见流空血管影。②MRI可进行多方位多序列成像，对准确定位有一定价值。③其余同CT表现类似。功能影像学诊断1）间碘苄胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）显像：MIBG为去甲肾上腺素类似物，能被嗜铬细胞儿茶酚胺囊泡摄取。131I-MIBG和123I-MIBG可同时对PHEO/PGL进行形态解剖和功能的定位。（2）生长抑素受体（somatostatinreceptor）显像：111In-DTPA-奥曲肽显像敏感性不及MIBG，MIBG阳性的PHEO/PGL仅25%～34%奥曲肽阳性，但对恶性/转移性病灶的敏感性优于MIBG（87%和57%）（3）PET显像：18F-FDG-PET、11C-对羟基麻黄碱-PET、11C-肾上腺素-PET、18F-DOPA-PET和18F-DA-PET均有报道用于PHEO/PGL的定位诊断，但前3者特异性差，18F-DA-PET优于MIBG，敏感性和特异性达100%无肿物肿物胸部及头颈CT/MRI无肿物肿物排除PHEO/PGLMIBG/奥曲肽/PET-+影像功能定位●MIBG●奥曲肽显像+PHEO/PGL基因筛查(可选)+-PET-重复生化检查临床症状可疑如：●发作性或顽固性高血压●麻醉、手术、妊娠中血压剧烈波动肾上腺或腹主动脉旁偶发肿物PHEO/PGL家族史生化检测≥2次●血浆游离MN、NMN●24h尿MN、NMN●24h尿CA临界升高＞2倍正常生化证实重复生化检查症状依旧或高危++--影像解剖定位（腹部+盆腔CT/MRI）6月后重复生化检查症状依旧排除PHEO/PGL-+体检发现纵隔肿瘤1月余。病理：（纵隔）少量组织符合副神经节瘤副神经节瘤副神经节瘤【鉴别诊断】副神经节瘤主要与淋巴瘤、神经鞘瘤或神经纤维瘤、巨淋巴结增生症等鉴别。①淋巴瘤常表现为多发融合性肿块，病变内可有低密度坏死区，增强扫描呈轻到中度强化，可出现脾脏肿大或脾脏内占位。②神经鞘瘤和神经纤维瘤常位于脊柱两旁，可单发和多发，有时在椎管内外形成哑铃状时鉴别容易。神经鞘瘤囊变常见，钙化、出血和坏死少见，强化程度不如副神经节瘤；神经纤维瘤以实性为主，囊变少，轻度强化。③巨淋巴结增生症为类圆形软组织肿块影，密度均匀，增强后为均匀明显强化，肿瘤周边可见较特征性的迂曲血管影，无论平扫还是增强表现，两者都相似；但是巨淋巴结增生多呈肾形，强化均匀，程度不如副神经节瘤，且T2WI呈中等信号，低于副神经节瘤。④少见部位的副神经节瘤(如发生于咽部、肾脏和膀胱)需要与咽癌、肾癌和膀胱癌、膀胱肉瘤等鉴别，后者的强化程度一般没副神经节瘤显著。对于功能性副神经节瘤，结合临床表现和实验室检查很容易诊断。女，48岁，纵隔占位。病理：(前纵膈)穿刺组织符合非霍奇金淋巴瘤，结合免疫表型考虑弥漫大B细胞淋巴瘤淋巴瘤女，48岁，肺部小结节待查。病理：（纵隔）神经鞘瘤神经鞘瘤女，13岁，发现左侧纵隔占位半月。（ID：7544620）病理：(纵隔)神经纤维瘤神经纤维瘤男，38岁，右上纵隔占位。病理：（右纵隔）血管透明变性型Castleman病（MCD）伴组织细胞增生巨淋巴结增生症术前用药PHEO/PGL最有效的治疗方法手术术后1．控制高血压（1）α-受体阻滞剂（2）钙离子通道阻滞剂2．控制心律失常β1-受体阻滞剂3．高血压危象的处理推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入1、开放手术：推荐于肿瘤巨大、疑恶性、肾上腺外PGL、多发需探查者。2、腹腔镜手术：与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺PHEO推荐首选的手术方式。术后处理ICU监护24～48小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和5%葡萄糖液补充，维持正平衡治疗手术放射性核素治疗放疗化疗手术切除原发或转移病灶仍是主要治疗手段；并可能有利于术后放化疗或核素治疗用于无法手术或多发转移、MIBG或奥曲肽显像阳性者。最常用的药物是131I-MIBG，外放射治疗推荐于无法手术切除的肿瘤和缓解骨转移所致疼痛，但可能加重高血压.推荐CVD方案（环磷酰胺、长春新碱、氮烯唑胺）恶性PHEO/PGL的治疗预后PHEO/PGL的预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚等有关。良性者5年生存率＞95%，但约50%患者仍持续高血压。复发率为6.5%～17%，复发者恶性率约50%，家族性、肾上腺外及右侧者更易复发。恶性PHEO/PGL不可治愈，5年生存率约50%，肝、肺转移较骨转移者预后差，其中约50%死于1～3年，但约50%可存活20年以上。THANKS