无创通气的护理

1无创机械通气的护理无创正压通气（NIPPV）呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：•面罩呼气孔，呼气阀•面部与面罩之间的空隙，口腔NIPPV成功实施的关键正确把握应用指征规范掌握操作技术合理解决常见问题NIPPV所需的基础条件人员培训合适的医护人员/患者比例具有监护和紧急插管的条件实施的地点正确NPPV的应用指征睡眠呼吸障碍轻-中度急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭辅助有创机械通气撤机无创通气在呼吸科广泛使用无创通气的操作仪器准备患者教育模式、参数选择面罩连接床旁监测撤离终止仪器准备呼吸机维护，保证安全备用滤网的清洗，更换仪器安装呼吸机、管路、呼气阀、测压管吸氧管、湿化器、面罩、头带开机自检患者教育接受无创通气的作用和必要性，消除恐惧感经鼻深慢呼吸及缩唇呼气锻炼，以适应呼吸机呼吸讲解面罩的基本结构和取戴方法允许神志清楚的患者自己取戴，让患者更多的参与治疗、护理。告知患者需要咳痰、饮水或进食时可自行取下面罩，暂停使用。出现异常情况时应及时告知医生无创通气模式CPAPS（BiPAP)TS/T无创通气的参数触发相关（I-trigger)控制相关吸气相气道正压（IPAP）:4-8cmH2O逐渐上调呼气相气道正压（EPAP）:4cmH2O逐渐上调压力上升时间（RiseTime):0.05-0.1S吸气时间（Ti）切换相关（E-trigger）氧浓度（FiO2)适应性连接患者体位半卧位，让患者胸廓充分舒展，保持气道通畅。鼻面罩大小合适，与患者的皮肤连接不宜过紧，允许少量漏气不会导致气道压力的下降。固定带固定鼻/面罩松紧度以能容纳一个手指为宜平台阀应用可预防CO2的重复呼吸床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度呼吸肌做功增加或呼吸肌疲劳的临床征象、呼吸音、人机同步性等循环系统心率、血压等血气和氧饱和度pH、PaCO2、PaO2、SpO2等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等NPPV成功的表现呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少较明显的胸廓起伏，呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善NPPV失败的表现病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善出现新的症状或并发症患者严重不耐受意识状态恶化血流动力学或心电不稳NPPV撤离无统一标准撤离策略逐渐降低呼吸支持力度逐渐延长脱机时间撤离方法储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代NPPV常见问题及处理人机协调性漏气口鼻咽干燥鼻面部损伤误吸排痰障碍气压伤胃胀气恐惧人机协调性的改善加强患者的教育加强人机同步性合适的连接方式规范操作加强患者教育禁止对患者不做交待就应用NPPV操作者切身感受，促进患者理解人机不同步原因吸呼气触发不良模式参数设置不合理（RiseTime,Ti等）漏气人机不同步的处理吸呼气触发不良应用同步触发性能较好的呼吸机选择同步性能较好的模式合理使用PEEP模式参数设置不合理给予足够的压力支持水平根据患者需求合理调节吸气压力上升时间NPPV漏气处理漏气发现表现：触发不良、气流大有压迫感、吸呼气转换不能、IPAP达不到预示压力、发现异常气流常见部位：颜面与面罩接触处、面罩塑料部分与硅胶结合处、插胃管和接氧气处。少量漏气是不可避免，因用于无创通气的呼吸机多有漏气补偿功能，一般不影响通气量。漏气处理漏气处理更换合适类型和尺寸的面罩重新固定面罩维持合适的面罩张力缺齿患者尽量佩戴假牙用鼻罩时尝试使用下颌托协助封闭口腔在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布口鼻咽干燥常见情况张口呼吸经口漏气防治对策闭口经鼻吸气使用加温湿化器鼻面部皮肤损伤选用合适类型和大小的材质较好的面罩摆放好面罩位置调整好合适的固定张力间断松开面罩（放松1次/4h，15-30min/次）在鼻面部面罩压迫处贴保护膜误吸返流或误吸高危患者，尽量避免使用应保持合适的体位（30°～45°）避免过饱饮食，必要时应用促进胃动力的药物排痰障碍鼓励患者主动排痰少量多次饮水，加强口咽部湿化应用功能较强的主动加温湿化器胸部物理治疗以辅助排痰吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰气压伤对于合并肺大疱患者应警惕以维持基本通气为目标不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力胃胀气原因：支持压力超过食道括约肌的张力（30cmH2O左右）；张口呼吸；胃肠动力减弱。防治：以最低的压力保证PaO2＞50mmHg;避免张口呼吸和吞咽动作；少说话；加用胃肠动力药；胃肠减压。恐惧(幽闭症)佩戴口鼻罩时恐惧心理处理措施合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧观察其他患者成功地应用NPPV