复视的诊断思路

复视的诊断思路吴晟昊定义将一个目标看成两个的现象。由于同一物体的物象，落在两眼视网膜非对应点上，视中枢不能将其融合为一，而被感知为二个的现象。单眼复视还是双眼复视？单眼复视是指，患侧眼看东西持续出现复视，即使另一只眼遮盖，复视仍然存在。单眼复视一般是眼内本身的问题，如屈光系统（角膜、晶状体、房水）、视网膜等，还有一种情况可能是精神性疾病，更少见的是皮质病变。所以单眼复视一般得让患者到眼科就诊以排除眼内本身疾病。单眼复视还是双眼复视？双眼复视是指只有双眼同时睁开看东西时出现的复视，如果遮盖其中一只眼睛（无论患侧健侧），只剩一只眼睛看东西，复视消失。双眼复视一般是因为眼球运动系统出现问题，也就是说，能引起眼球运动异常的病因，都可能引起双眼复视。可分为：核上性、核间性、核性、眼动神经（动眼神经、滑车神经、外展神经）、神经肌肉接头（如重症肌无力）、肌肉（眼外肌，如甲状腺眼病等）、眼眶机械性限制疾病（如眼眶外伤骨折、眶部肿瘤等）。复视由哪块眼外肌引起？当患者的眼肌麻痹比较严重时，通过体查发现患者哪个凝视方向出现问题，就可以知道患者是哪块眼外肌瘫痪。复视由哪块眼外肌引起？当患者的眼肌麻痹比较严重时，通过体查发现患者哪个凝视方向出现问题，就可以知道患者是哪块眼外肌瘫痪。SR：上直肌IR：下直肌MR：内直肌LR：外直肌SO：上斜肌IO：下斜肌复视由哪块眼外肌引起？复视由哪块眼外肌引起？复视由哪块眼外肌引起？内直肌内转水平、垂直直肌：与肌肉名称同方向垂直肌：直肌内转，斜肌外转上方肌内旋，下方肌外旋外直肌外转上直肌内转上转下直肌内转下转上斜肌外转下转内旋下斜肌外转上转外旋复视由哪块眼外肌引起水平复视（两个影像水平分离），是由内外直肌麻痹引起；垂直复视是由上下直肌、上下斜肌麻痹引起；还可以进一步询问分离的影像是否是斜向的，如果是斜向的，一般是斜肌引起。复视由哪块眼外肌引起在瘫痪肌的运动方向上，影像分离最大。也就是说，复视在哪个凝视方向最严重（两个像分离最远），就是负责这个方向的眼肌瘫痪。例如：患者为水平复视，且向右凝视时，重影最明显，根据诊断眼位，可能是由于右眼外直肌/左眼内直肌瘫痪引起。复视由哪块眼外肌引起在影像分离最大的位置上，虚像总是在外侧。瘫痪眼所看到的像称之为虚像，无论哪一块眼外肌瘫痪，在影像分离最大的位置上，虚像总是出现在最外侧。复视由哪块眼外肌引起想要更为准确，可以让患者行红玻璃试验。1、核上性眼肌麻痹为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能同时偏向一侧，同时向上，向下；聚合或回到中央。但两眼的作用仍然是平衡的，不产生复视。病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干的旁展核。大脑侧视中枢病变表现刺激性病变—两眼向病灶对侧转动破坏性病变—两眼注视病灶侧（偏瘫对侧）脑桥侧视中枢病变不能随意向病灶侧凝视，两眼注视偏瘫侧（病灶对侧）多伴有同侧外展神经麻痹可同时损害锥体束而发生对侧偏瘫皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜8区刺激8区破坏注视瘫痪侧病灶对侧注视瘫痪对侧病灶侧桥脑破坏注视瘫痪侧病灶对侧核上性眼肌麻痹的病因急性额叶病变--最常见的为脑卒中—凝视麻痹深部脑病变（如丘脑出血）2、核间性眼肌麻痹由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪核间性眼肌麻痹：双眼能辐辏，但水平侧视时不能内收，外展眼出现单眼眼震。一个半综合征：一只眼水平方向活动消失，另一眼不能内收靠边眼：两眼外展位，但辐辏活动仍存在。分离性斜眼：患侧眼向内向下，健侧眼向外向上。前核间型旁展核至对侧动眼N核的内侧纵束上行纤维病变。向病侧注视时：对侧眼球不能内收但辐辏正常。同侧眼球可以外展（可伴有眼震）后核间型旁展核至同侧外展N核的内侧纵束下行纤维病变。向病侧注视时：同侧眼球不能外展但反射刺激可有外展动作。对侧眼球可以内收一个半综合征外展神经旁核受损，同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经的内侧纵束向病灶侧注视时同侧眼球不能外展、不能内收对侧眼球不能内收可以外展核间性眼肌麻痹的病因多发性硬化——脑干多灶性脱髓鞘斑块脑干脑炎脑干腔隙性梗死3、核性和核下性眼肌麻痹共同特点：相应神经支配的眼外肌运动障碍和复视动眼，滑车，外展神经核的病变。多为双侧性，常伴邻近脑干结构的损害动眼神经核病变常为不完全性动眼，滑车，外展神经根的病变一般多为完全性的损害动眼神经核性与核下性损害的鉴别动眼神经核性核下性眼肌麻痹不完全常完全常双侧常单侧瞳孔括约肌常不影响常影响眼轮匝肌轻度麻痹无脑干的表现有无动眼神经麻痹的临床特点1、眼睑下垂2、眼球向内、上、下活动不能3、交叉性复视4、该侧眼球外展位5、瞳孔扩大，对光和调节反射消失。滑车神经麻痹的临床特点向下看困难除上视外，各向均有复视平视时，患侧眼球位置稍偏上患眼内收时，眼球位置稍偏上头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部，使患侧眼球位置得以改善外展神经麻痹的表现特点眼球外展不能眼球内斜同向性复视头部常转向病侧外展神经麻痹的常见病因岩尖综合征颞骨岩部尖端病变损害外展神经及三叉神经眼支多为中耳炎继发颞骨岩部骨炎引起出现外直肌麻痹、三叉神经眼支区域感觉减退及角膜反射消失Ｘ线摄片可见颞骨岩尖骨质破坏外展神经麻痹的常见病因桥脑肿瘤及缺血性病变岩骨尖骨折颅底转移性肿瘤，如鼻咽癌等维生素B1缺乏症——外展麻痹，伴共济失调、精神症状颅内压增高——双侧外展麻痹多眼球运动神经损害的病因眶上裂综合征眶尖综合征海绵窦综合征其他：先天性眼肌麻痹、慢性脑膜炎，眼眶蜂窝组织炎，脑干脑炎，白喉、腮腺炎并发，灰髓炎，格林-巴利综合征，Fisher综合征，颞动脉炎trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌脚间窝(中脑)动眼N核眶上裂上支上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核Abducentn.展N核桥延沟(内)ⅢⅣⅥOculomotorn.动眼N副核4、神经肌肉连接点或肌源性眼肌麻痹最常见的有重症肌无力，甲亢相关性眼病？眼外肌挫伤—提上睑肌易受损知识扩展：双侧单眼复视？WHY？