4西医诊断学-樊程程

西医诊断权健（天津）肿瘤医院樊程程常用物理诊断通过望诊、动诊、触诊和特殊检查对颈部、腰背部、上肢部、腕掌指部、下肢部进行检查脊椎检查脊椎由颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎组成，形成四个生理曲度，即：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶尾椎后凸颈部检查一、望诊1、注意观察颈部皮肤有无瘢痕、窦道、寒性脓肿2、观察其生理曲度有无改变（有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转畸形等）3、颈椎有无畸形，颜面是否对称颈部检查二、动诊正常活动度为：前屈35°—45°，后伸35°—45°，侧屈45°，旋转60°—80°三、触诊检查颈椎棘突是否偏歪、压痛点的位置例如：若一侧突发性斜方肌痉挛并有明显压痛者，多为落枕；颈椎棘突连线上若触摸到硬结或条索状物，可能为项韧带钙化。颈部检查四、特殊检查椎间孔挤压试验：患者正坐位，检查者双手交迭至于患者头顶，并控制颈椎在不同的角度下进行按压，出现颈部疼痛或伴有上肢放射痛为阳性。此试验阳性提示颈椎病。颈部检查臂丛神经牵拉试验：患者端坐，医生用一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下方牵拉，若引起患肢麻木、疼痛为阳性。此试验阳性多提示为神经根型颈椎病。颈椎病颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。分型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型颈椎病1.颈型颈椎病：（颈椎病早期阶段）颈项部和肩胛骨部出现肌紧张性疼痛，颈部易于疲劳，落枕频繁发作，颈部前屈、旋转幅度明显减小。2.神经根型颈椎病：（临床中最为常见）向上肢传导的放射痛；受压神经根所支配的皮肤在急性期可出现痛觉过敏，后期出现感觉减退，所支配的肌肉出现肌力减退；颈椎活动度减小，特别是向患侧旋转和侧屈角度。颈椎病3.脊髓型颈椎病：两下肢麻木和运动障碍为主要症状。4.椎动脉型颈椎病：眩晕为主要症状。可伴有精神萎靡、乏力嗜睡、耳鸣、耳聋等症状，经颅多普勒可显示出椎动脉供血不足。5.交感神经型颈椎病：慢性头痛为最突出症状，特别是在眼窝和眉棱骨处；也可出现胸前区憋闷、心悸等症状。腰背部检查一、望诊1.异常弯曲：是否有后凸和侧弯畸形。2.皮肤色泽：注意皮肤颜色、汗毛和局部软组织肿胀情况。二、动诊腰部正常活动度：前屈90°，后伸30°，侧屈20°—30°，旋转30°腰背部检查三、触诊注意腰背部有无压痛点及其位置、有无叩击痛和肌肉痉挛。如：脊肋角处压痛和叩击痛提示肾脏疾病腰背部检查四、特殊检查直腿抬高试验：患者仰卧，膝关节伸直，做直腿抬高，若在60°以下出现神经走行区域放射性疼痛为阳性。直腿抬高加强实验能够进一步证明椎管内神经受压。腰背部检查髋外展外旋试验（“4”字试验）：患者仰卧，健侧下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健侧膝上方，医者一手压住患侧的膝上方，另一手压住健侧髂前上嵴，使患侧骶髂关节扭转，产生疼痛为阳性。此试验阳性提示：髋关节病变、骶髂关节病变、耻骨联合分离症。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘发生退行性变，并在外力的作用下使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛及下肢坐骨神经痛等症状为特征性的腰腿痛疾病。腰椎间盘突出症主要症状：腰痛（急性期时患者咳嗽、打喷嚏时可出现疼痛加剧）、压痛；腰部活动障碍；下肢放射痛（即挤压坐骨神经所致，沿臀部、大腿后侧向下放射可至小腿、足部）；直腿抬高试验阳性等。腰椎间盘突出症好发部位：常发生于第4-5腰椎及第5腰椎与第1骶椎之间的椎间盘。肩关节检查一.望诊观察两肩外形是否对称，高低是否一致、有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无肌肉萎缩等。正常肩关节外形浑圆形。肩关节检查二.动诊肩部正常活动度：前屈90°，后伸45°，外展90°，内收45°，内旋80°，外旋30°，上举180°，环转360°。三.触诊检查是否有压痛及压痛点位置肩关节检查四.特殊检查搭肩试验：正常人手搭到对侧肩部的同时，肘部能贴近胸壁，若不能完成上述动作，或仅能完成两动作之一者为阳性。此试验阳性提示肩关节脱位或粘连。肩周炎肩关节周围炎是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症。肩周炎主要症状：肩关节疼痛、压痛，活动障碍（外展外旋开始受限，逐步发展至广泛受限）和肌肉萎缩，X线无特异性。分期特点：早期以疼痛为主，后期以功能障碍为主。膝关节检查一.望诊两侧膝关节充分暴露，对比观察外形轮廓是否一致（有无肿胀、畸形等）二.动诊膝关节正常生理活动度为：屈曲120°—150°，过伸5°—10°，内旋（屈膝时）10°，外旋（屈膝时）20°。膝关节检查三.触诊检查是否有压痛及其位置。如膝关节两侧疼痛提示侧副韧带损伤。四.特殊检查浮髌试验：患者仰卧，患肢伸直，检查者一手压在髌上囊部，另一手食指按压髌骨，一压一放，反复数次。有漂浮感为阳性。浮髌试验检查阳性提示膝关节腔内有积液。退行性膝关节炎退行性膝关节炎又名膝关节增生性关节炎、肥大性膝关节炎、老年性膝关节炎。主要病变与膝关节积累性机械损伤和膝关节退行性改变有关。退行性膝关节炎常见发病年龄：中老年。主要症状：初起时，疼痛为发作性，后为持续性，劳累和夜间疼痛较重，上下楼梯时明显；膝关节活动受限；关节活动时可有摩擦或弹响音；X线表现为膝关节退行性变。常用实验室诊断实验诊断是指运用物理学、化学和生物学等实验技术，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检查，以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料，从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的方法。临床实验室检查可作为临床诊断依据之一仅对当次标本予以解释，如有不符，请结合临床。血液检查一、血常规血常规血常规是临床常用检查，不仅是诊断各种血液病的主要依据，而且对其他疾病的诊断和鉴别也有重要意义。包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞计数及其分类计数血常规1.白细胞计数白细胞正常值：成人（4—10）×109/L儿童（5—12）×109/L新生儿（15—20）×109/L白细胞总数的增多和减少主要受中性粒细胞影响。血常规（1）中性粒细胞正常值：（2—7）×109/L，约占白细胞总数的50%—75%血常规①增多：a感染，此感染多为细菌性感染如流行性脑脊髓膜炎、肺炎、阑尾炎等；还可见于某些病毒性感染，如乙型脑炎、狂犬病等；某些寄生虫感染，如急性血吸虫病、肺吸虫病等。b严重组织损伤：较大手术后12-36小时、急性心肌梗死后1-2日内较常见。血常规c急性大出血、溶血：脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，其中主要是中性粒细胞；急性溶血时，红细胞大量破坏导致相对缺氧，以及红细胞的分解产物，刺激骨髓贮存池中的中性粒细胞释放使白细胞增高d中毒：糖尿病酮症酸中毒，安眠药，有机磷农药中毒等e恶性肿瘤：各种恶性肿瘤晚期，特别是消化道肿瘤（胃癌、肝癌）血常规②减少：a某些感染：病毒感染，如流行性感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹等；也见于伤寒、疟疾等。b某些血液病：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等血常规c药物及理化因素的作用：如氯霉素、抗肿瘤药物（马利兰）、抗结核药物、磺胺药、X线及放射性核素等d自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮e脾功能亢进：各种原因引起的脾脏肿大，如肝硬化等血常规（2）淋巴细胞正常值：（0.8—5）×109/L，约占包细胞总数的20%—40%血常规①增多：a感染性疾病：常见病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等b某些血液病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等c急性传染病恢复期②减少：应用皮质激素，接触放射线，免疫缺陷性疾病等血常规2.红细胞和血红蛋白测定血红蛋白正常值：男120—160g/L，女110—150g/L，新生儿180—190g/L血红蛋白与红细胞计数临床意义基本相同，但贫血时其减少程度可不一致，如缺铁性贫血由于铁质是血红蛋白的重要成分，血红蛋白的减少较红细胞为甚；巨幼细胞贫血则血红蛋白量减少的程度比红细胞相对较轻。血常规（1）红细胞和血红蛋白减少：见于贫血轻度贫血：男性低于120g/L，女性低于110g/L，但均高于90g/L中度贫血：90—60g/L重度贫血：60—30g/L极重度贫血：小于30g/L血常规①生理性：妊娠中后期，血浆容量明显增多，血液稀释，相对性减少；老年人骨髓造血容量逐渐减少，使造血功能减退所致。②病理性：a红细胞生成减少，见于造血原料不足（如缺铁性贫血），造血功能障碍（如再生障碍性贫血、白血病等）b红细胞破坏过多，各种溶血性贫血c失血，如各种失血性贫血血常规（2）红细胞和血红蛋白增多①相对性增多：因血浆容量减少，血液浓缩所致。见于大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症等②绝对性增多：a继发性：生理性增多见于新生儿、高山居民等；病理性增多见于慢性肺源性心脏病b原发性：真性红细胞增多症血常规3.血小板计数正常值：（100—300）×109/L①增多：脾摘除术后，急性大出血及溶血之后血常规②减少：a生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期等b破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、脾功能亢进、DIC、血栓性血小板减少性紫癜等c分布异常：脾肿大（肝硬化所致）、血液被稀释（输入大量库存血或血浆）等血液检查二、肝功能肝功能肝脏是人体最大的腺体，是蛋白质、糖、脂肪等物质代谢的主要场所，具有合成多种酶、生成胆汁等多种功能。通过肝功能检查可以了解肝脏是否有损害及损害程度等。肝功能1.血清总蛋白和白蛋白（A）/球蛋白（G）比值测定正常值：血清总蛋白：60—80g/L白蛋白：40—55g/L球蛋白：20—30g/LA/G比值1.5:1—2.5:1肝功能原因：①肝脏疾病：a急性或局灶性肝损害:常无明显变化（因白蛋白半衰期较长）b慢性肝病：肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A/G比值减低，并随病情加重而愈见明显。血清总蛋白可表现为增加、正常或减低。肝功能②肝外因素：a低蛋白血症：见于蛋白质摄入不足或消化不良；蛋白质丢失过多，如肾病综合征、大面积烧伤、急性大出血等；消耗增加，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、重症结核等肝功能b高蛋白血症：血清总蛋白高于80g/L或球蛋白高于35g/L，主要因球蛋白增加引起，如肝硬化、恶性淋巴瘤、慢性炎症、自身免疫性疾病、浆细胞病等肝功能2.血清结合胆红素（CB）与总胆红素（STB）正常值：总胆红素3.4—17.1umol/L结合胆红素0—6.8umol/L非结合胆红素1.7—10.2umol/L肝功能临床意义：①反映黄疸的程度血清总胆红素能准确反映黄疸的程度隐性黄疸17.1—34.2umol/L轻度黄疸34.2—171umol/L中度黄疸171—342umol/L重度黄疸大于342umol/L肝功能②鉴别黄疸的类型a总胆红素、非结合胆红素增高：溶血性黄疸（如溶血性贫血、新生儿黄疸）b总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素均增高：肝细胞性黄疸（如急性黄疸型肝炎、慢性肝炎、肝硬化）c总胆红素、结合胆红素增高：阻塞性黄疸（如肝癌、胆石症、胰头癌等）肝功能3.血清氨基转移酶及其同工酶正常值：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：5—40U/L天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：8—40U/LALT/AST≦1肝功能临床意义（1）转氨酶升高①肝脏疾病a急性病毒性肝炎：ALT、AST均显著升高，可达上限的20-50倍，甚至100倍，以ALT升高更加明显，是诊断病毒性肝炎的重要检测项目b慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度升高或正常c肝硬化：早期转氨酶升高，终末期正常或降低d肝内外胆汁淤积：轻度升高或正常肝功能②心肌梗死急性心肌梗死后6—8小时，AST增高，18—24小时达高峰（可到上限的4—10倍，与心梗范围有关），4—5天后恢复正常，若再次提高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。③其他疾病：如骨骼疾病（皮肌炎、进行性肌萎缩）肺梗死、肾梗死、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症等，转氨酶可轻度升高。肝功能（2）ALT/AST比值①中等度细胞损伤时，ALT/AST比值略升高②严重肝细胞损伤时，ALT/