溶栓病例分享2014-进修讲课

缺血性卒中静脉溶栓治疗及病例分享北京天坛医院神经内科天坛脑血管病中心廖晓凌一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享内容提要一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享内容提要“有理可循”、“有法可依”卒中指南标准医院临床路径标准临床研究标准产品说明书标准溶栓选择标准rtPA说明书适应征•发病3小时内的急性缺血性卒中rtPA说明书禁忌征年龄＋症状体征：•年龄小于18岁或大于80岁•开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善•经临床（NIHSS25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中•脑卒中发作时伴随癫痫发作•严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压高于185毫米汞柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压•疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态既往史：•已知有颅内出血史或疑有颅内出血•有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中发作•已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎•有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎•口服抗凝血药，如华法令•最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）•最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术辅助检查：•CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血•已知有颅内出血史或疑有颅内出血•经临床（NIHSS25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中•血小板计数低于100×109/L•48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限•血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L缺血的早期征象vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95.豆状核模糊高密征脑沟消失岛叶带消失2013AHA指南1.7或PT15秒多模式影像扩大时间窗指导rt-PA静脉溶栓参考标准2012年rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识建议：•基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV级证据，D级推荐）。2013年美国急性缺血性卒中早期治疗指南建议：•超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（Ⅱb类，证据水平B）多模式影像扩大时间窗指导rt-PA静脉溶栓参考标准天坛医院参考标准•发病时间3-8h•年龄18～80岁•NIHSS评分≥4分•多模式CT/MR检查能够在卒中发作7小时内进行•累及半球的CTP/PWI异常灌注区最大直径2cm•CTP/CTA-SI或PWI/DWI不匹配区域≥20%（灌注异常参考指标首选MTT）•CTA-SI或DWI异常范围1/3MCA供血区（50ml）•其他标准参考rtPA说明书适应征及禁忌征多模式影像扩大时间窗指导rt-PA静脉溶栓参考标准一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享内容提要•病例信息获取•卒中诊断评估•溶栓评估溶栓筛选评估策略•病例信息获取–病史–查体–化验–影像溶栓筛选评估策略缺血性卒中诊断7步•缺血性卒中的初步诊断•卒中的严重程度•急性卒中的病理生理学•评估卒中全身危险因素•卒中病因的判定•卒中发病机制判定•病人因素NIHSS评分、TIA症状/持续时间/发作频率等受累部位、血管状况、灌注情况等心源性？大动脉粥样硬化性？其他病因？？性别、年龄、既往史、化验、血管床、心脏评价等是否卒中、缺血or出血、TIAor梗死年龄、既往状态、并发症、伴发病、心理、社会、经济、价值取向栓塞？低灌注？穿支受累？？溶栓筛选评估策略溶栓评估3步•是否符合溶栓标准•是否适合溶栓获益；风险；其他因素：病人/家属积极性、风险承受力、经济因素等；•溶栓方式选择个体化获益风险？人文角度静脉/动脉？循征溶栓筛选评估策略出血（脑、全身）过敏等费用后续治疗影响溶解血栓挽救半暗带一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享内容提要溶栓给药r-tPA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的10％，在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管方法1：微量泵方法2：配液0.9%生理盐水，250ml溶栓后一般处理•密切监测BP•最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺•溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管•最初24h尽量避免下鼻饲管•最初24h不使用抗血小板或抗凝制剂•溶栓患者尽量开放两条静脉通道溶栓后监测•溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h（溶栓前、给药期间、给药后2h、24h）用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。•卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象•如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查mCT/MR高血压处理溶栓前的处理若SBP185或DBP1101拉贝洛尔10-20mg,IV,1-2分钟。可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。2给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复一次（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。如果血压降不到理想水平（DBP≤185或SBP≤110），则不能使用rtPA溶栓溶栓过程中和溶栓后的处理——维持血压低于185/110mmHg如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则：1给予拉贝洛尔10mg静推，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率50，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍185/110mmHg，可每10－15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。2给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。3.如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始收缩压140mmHg，则：以0.5µg/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/min，以控制血压185/110。并考虑持续性血压监测。推荐使用迅速起效且短效降压药物，应避免使用强效且半衰期长的药物，如舌下含化硝苯地平。注意分析高血压原因：如是否有尿潴留、精神因素、疼痛、高颅压等降压治疗注意“个体化”•既往基础血压水平及合并疾病•血管评估•病因及发病机制分型•是否再通过敏反应•ABC处理原则放在首位•舌或唇部的血管源性水肿，血管性水肿可导致部分气道梗阻•考虑使用激素/抗组胺类药物•加拿大的病例系列研究显示：有1.5%溶栓患者出现舌源性肿胀过敏反应高血糖的处理•20-50%患者可并发高血糖•高血糖与卒中进展高度相关，与溶栓后发生sICH显著相关•血糖增高不利于缺血脑组织的恢复，应尽可能避免•静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/l以下一般情况下，目标血糖水平应控制在80至140mg/dl（4.4-7.8mmol/l);血糖水平＞200mg/dl是预测缺血性卒中梗死体积的扩大及神经功能恢复较差的独立危险因素。神经功能恶化的处理•评价新发的神经功能缺损程度及原因：梗死扩大、新发梗死、水肿加重、合并症、出血转化？•安排急诊CT/MR•急查凝血相,生化,血常规rt-PA输注过程中注意事项：出现下列情况，考虑停止输注:•过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀•神经功能恶化：•意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）•病情加重（NIHSS增加4分）•BP185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化•严重的全身出血-胃肠道或腹腔内出血等提示症状性颅内出血体征•神经症状体征恶化•新发头痛•急性高血压•恶心和呕吐出血并发症的处理溶栓后颅内出血分型CourtesyofR.vonKummer,Dresden,Germany.A：HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血；B：HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；C：PH-1型：梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应；D：PH-2型：致密的血肿，30%梗死区，有明显占位效应；E：SAH-1型：局灶性珠网膜下腔内高密度；F：SAH-2型：弥漫性珠网膜下腔内高密度；G：PHr-1型：远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应；H：PHr-2型：远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应；溶栓后颅内出血分型CourtesyofR.vonKummer,Dresden,Germany.研究显示，仅仅PH-2型与溶栓后24h神经功能恶化和3m是死亡呈显著相关出血的处理原则•静脉/动脉穿刺点-压迫止血•↑BP–颅内出血•↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血•输血，凝血功能检查，神经外科会诊•纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗•症状性ICH-可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。-请神经外科或血液科会诊-CT随诊-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享内容提要2014/5/1943溶栓患者---刘×，男，56岁发病时间：7－4，9：00到达急诊时间：7－4，10：20既往史：高血压、糖尿病病史，否认心脏病史；否认肝炎结核、手术外伤及药物过敏史。现病史：活动时突然出现右侧肢体无力，摔倒于地，伴言语不利，症状持续不缓解。查体：BP135/77mmHg，神清，不全混合性失语，双眼向左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢肌力均为0级，左肢肌力5级，右侧巴氏征(+)。NIHSS：16分2014/5/1944溶栓前平扫CT溶栓前影像溶栓前分析缺血性卒中诊断7步•缺血性卒中的初步诊断•卒中的严重程度•急性卒中的病理生理学•评估卒中全身危险因素•卒中病因的判定•卒中发病机制判定•病人因素NIHSS：16分梗死、右底节区、皮层？、RMCA闭塞或严重狭窄？大动脉粥样硬化性？男性、高血压、糖尿病史缺血性卒中年龄、既往状态、并发症、伴发病、心理、社会、经济、价值取向栓塞可能性大溶栓前分析溶栓评估3步•是否符合溶栓标准•是否适合溶栓获益；风险；其他因素：病人/家属积极性、风险承受力、经济因素等；•溶栓方式选择适合？获益风险？家属积极、合作、经济条件好静脉符合3h内rtPA静脉溶栓NINDS标准溶栓时间：7－4，11：15（发病时间：7－4，9：00）溶栓方式：静脉rtPA溶栓，合并治疗：扩容、改善循环、稳定斑块、监测及控制血压、脑保护（必存）、抑酸及保护胃粘膜、补液。24h后加用抗血小板药。溶栓过程及辅助治疗2014/5/1948溶栓后临床随访