中毒事件病因诊断研究方法和隐匿式中毒的诊断

中毒事件病因诊断研究方法和隐匿式中毒的诊断王海石Wanghaishi山东省立医院中毒与职业病科ShanDongProvincialHospitalDepartmentofpoisoningandoccupationaldiseases250021Tell:13325138176Email:[e-mail]当前，我国正处在经济快速发展期和社会转型期，突发公共卫生事件不断增多，卫生部门承担的突发公共卫生事件应急处置和突发事件紧急医学救援任务日益繁重，化学物中毒是突发公共卫生事件的主体事件之一。目前世界上可见到的化学物多达200万种，至少有6－7万种常用于工农业生产和人民生活中。随着工农业生产的迅速发展，新化学物每年以上千种的速度增加，人们接触化学物的机会日益增多。因此，临床上化学物中毒呈明显上升趋势。急性中毒多属危急重症，又常呈群体发生，许多情况下病因是不明的或混合的。因此，查明病因，明确诊断是第一位的，病因不明，诊断不清，就无从有效治疗和预防中毒的再次发生。一、病因诊断研究方法（一）中毒性疾病的诊断方法与原则1、毒物接触证据从毒物接触史、现场调查及测定接触的可疑致病物和生物标志物等方面取得证据。2、疾病的证据包括疾病的性质、临床表现、主要受损器官及严重程度等。可通过病史、体征及实验室检查等资料，取得证据。3、急性中毒的诊断要点是明确病因（毒物）与疾病（急性中毒）之间的因果关系毒物与疾病因果关系的证据主要有：①毒物与疾病发生发展过程和规律相符；②临床表现与毒物毒作用相符；③病情严重程度与估计吸收毒物的剂量一致。再做好鉴别诊断后，急性中毒的诊断可初步成立。如果以上三要点不能全部符合，则必须针对不符合的具体内容做进一步检查，为确定或否定急性中毒的诊断提供证据。（二）病因线索发现病因分析过程是一个由浅入深、由表及里、从现象到本质的循序渐进过程。从分析患者的临床表现入手，为其他调查工作提供线索。通过事件现场调查，分析事件的流行特征，建立流行病学或病原学病因假设，采取初步干预控制措施；然后通过对患者的症状、体征、实验室检测结果、临床治疗效果及转归等资料进行分析，及实验室特异性检测，以及评价干预控制措施的效果验证病因假设。并为建立后续的病因假设和查明病因打好基础。（三）病因假说提出原则及病因诊断研究基本路线1.差异法即从差异找线索。如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则这种因素很可能成为致病的原因。例如，吃过某种食品的人中间某病的发病率高，而没有吃过这种食品的人中间几乎没有这种病发生，这种食品便可能是某病的病因。因为差异法是两种情况的比较，在提出病因假说时有较大的可靠性，所以在应用时，要求两种情况最好仅在比较的某一点上不同，而其他方面应基本相同，否则易发生错误。2.求同法即从一致找线索。如果不同情况下的病人均具有类同的因素时，则这种因素有可能是病因。例如，某地在春节期间发生百余名症状相同的不明疾病，经调查发现病人均有吃涮羊肉的经历，后来证明所吃的羊肉有旋毛虫寄生。求同法的可靠性，与观察的数量及不同情况差异的程度有关。观察的数量越多，各种情况之间的差异越大，求同法越可靠。二、实验研究方法（一）样本的选择与采集对于食物中毒，要根据已经得到的中毒事件流行病学特点和卫生学调查结果，初步确定应进行现场或实验室检验的项目，有针对性地采集现场样品，可疑食品的剩余部分、半成品和原料为必须采集的样品；患者的呕吐物要尽量采集。另外，对腹泻患者要注意采集粪便；对发热患者注意采集血液样品；对可疑化学性食物中毒应采集血液和尿液；无剩余可疑食物时，应采集生产设备上的残留物，食品加工工具、用具及食品容器、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样等。对于急性职业中毒，必须首先了解事件发生过程和发生地情况后再进行样品采集，包括环境样品和生物样品。气态和蒸汽态有毒物质包括气体、挥发性液体以及可能扬起雾滴或粉尘的有毒液体和固体都是环境样品。（二）急性中毒事件中常用的现场快速检测方法1．检气管法：检气管法具有简便、快速、直读等特点，在现场几分钟内便可根据检气管变色柱的长度测定出被测气体的浓度。目前可检测的有毒气体包括一氧化碳、氨气、氯气、二氧化氮、二氧化硫、甲醛、硫酸二甲酯、氟化氢、硫化氢、氯化氢、砷化氢、汞蒸气、苯、甲苯、二甲苯、甲醇、乙醇、乙烯、乙炔、乙醚、汽油、光气、氰化氢、丙烯晴、磷化氢等十几种。2．比色试纸：试纸比色法适用于各种状态的有害物质的测定，简便、快速、便于携带，是一种半定量方法，但误差较大、干扰因素多，试纸本身易失效。目前常用的有检测氨气、有机磷农药、一氧化碳、光气、氢氰酸、硫化氢、甲醛、乙醛、二氧化氮、次氯酸、过氧化氢等的试纸。3．气体检测仪：具有操作简单、快速、直读、精确度较高、可连续检测等特点，不仅可用于现场快速检测，还可用于现场工作人员对环境毒物浓度状况的监测。可检测的气体包括二氧化碳、氧气、氢气、臭氧、一氧化氮、氯乙烯、肼、二氧化氯、甲烷、乙烷、一氧化碳、氨气、氯气、二氧化氮、二氧化硫、氟化氢、硫化氢、氯化氢、砷化氢、光气、磷化氢、氰化氢、甲苯等几十种。4．气相色谱/质谱分析仪：可为车载式或其他能够现场使用的气象色谱/质谱分析仪，可用于各种挥发性有机化合物的检测，精确度高，检测范围广，特别适用于未知毒物和多种混合毒物存在的现场。三、隐匿式中毒的诊断什麽是隐匿式中毒：隐匿式中毒是相对显性中毒而言。即在某些情况下，发生不明原因的群体中毒事件或患者从未意识到自己接触毒物，在不知不觉中发生中毒，且临床表现极不典型，诊断困难，称隐匿式中毒。这类病人是不是中毒？病人自己不知道（或昏迷），家属不知道，医生更无从知道（三不知）。要求医生根据所搜集的资料去分析判断，去伪存真，查明病因，明确诊断。（一）隐匿式中毒的特点1.接触史不明确相关人员提供不出毒物接触史，或根本就否认中毒。2.表现形式多样隐匿式中毒可以各种形式，发生于各种场合，但仍以生活性、药源性居多，而生产性则较少。由于其中毒方式隐蔽，患者不易觉察，不容易提供中毒线索。3.临床表现不典型化学物中毒系全身损害性疾病，常呈多系统，多脏器损害，而不同的化学物中毒又有其侧重损害的靶器官，故临床表现复杂多样，常不典型。同时人们对化学物尤其是新化学物毒性的认识，以及对化学物及毒物效应生物标志物的检测手段相对滞后。以上特点常导致临床上对隐匿式化学物中毒的误诊率居高不下。既然隐匿式中毒误诊率如此之高，造成误诊的原因是什麽呢？（二）隐匿式中毒误诊的原因1.临床诊断思维偏差，不开阔医生的专科经验所形成的惯性思维，影响了思路的开阔，阻碍了正确地分析判断，亦或思想上根本无化学物中毒这个概念。随着工农业生产的飞速发展，虽然人们对化学物的接触和使用日益增多，但化学物中毒这个概念在有些临床医生的思想上还未形成。在临床疾病的诊断中总突不破专科常见病这个圈子，常因想不到而发生误诊。2.对常见化学物的毒性及特点认识不足由于有些医生对常见化学物的毒性及特点认识不足，不了解其成分，毒性作用，以及可能发生的化学变化，既使已知病人接触过这些化学物也意识不到中毒，因此造成的误诊也不少见。此现象在基层医疗单位，尤其是有毒中草药的应用上尤为突出。对化学物的特性认识不足，化学物可以以单质或化合物的形式存在，在不同的环境或不同的条件下，化学物可以发生氧化、还原、分解、化合等反应，而生成新的化合物。原本无毒的化合物可以生成有毒的化合物，低毒的可以变成高毒的化合物。如：某些硝制食品及剩饭菜久置后可产生亚硝酸盐；地窖或暗沟中的有机物腐烂可生成硫化氢；农药乐果遇高锰酸钾可生成毒性更强的氧化乐果。因此，只要有化学物的存在（有机或无机）外加催化条件就会生新的化合物，就有可能是一种毒物。3.对毒物的量－效关系认识不足化学物进入人体，超过其允许的阈值就可中毒，量越大中毒越深。即使是人体的必需物质也是如此。如人体必需的微量元素，钾、碘、锌、硒等，适量是必需的，过量就可引起中毒4.对某些有毒中药的化学成分认识不足有些医生对某些中药所含成分不清楚，盲目应用而发生医源性中毒，尤其是在一些乡医和非正式医生中多见，其中毒数量相当惊人。如：中药轻粉、甘汞化学成分为，氯化亚汞；升汞为氯化高汞；朱砂为氧化汞，统称无机汞化合物。其人口服MLD2.5-4.5mg/Kg。中药黑粉其化学成分为氧化亚铅；黄丹、密陀僧其化学成分为氧化铅；铅丹、红丹其化学成分为四氧化三铅，均为铅化合物。人口服MLD为5mg/Kg。中药砒霜、白砒其化学成分为三氧化二砷；雄黄其化学成分为二硫化二砷；雌黄其化学成分为三硫化二砷，均为砷合物。人口服MLD0.76-1.95mg/Kg。5.对常见化学物中毒的临床表现不熟悉化学物中毒是一种全身损害性疾病，但不同的毒物，又有不同的靶器官，并出现相应的中毒特征，也有相应的诊断标准。不熟悉常见中毒的临床表现，就不容易认识和诊断中毒。某些中毒的特征性表现致痉挛剂鼠药中毒：以昏迷伴阵发性癫痫样抽搐为主要表现。铅中毒：以贫血，铅绞痛，铅麻痹为特征。汞中毒：以脑、肾脏和周围神经损害最明显。亚硝酸盐中毒：以青紫样紫绀为特点。磷中毒：以灼伤和肝脏损害为主症。五氯酚中毒：以高热、大汗、心率快为突出表现。有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒：有昏迷、呼吸抑制，瞳孔小三主征。杀虫脒中毒：有昏迷、紫绀、出血性膀胱炎等三大征候群。熟悉常见毒物的靶器官及临床表现特征，是正确诊断的基础。化学物中毒可出现较为突出的靶器官损伤，这就有个与靶器官本身疾病的鉴别诊断问题。其中显著的区别点就是，化学物中毒是一种全身损害性疾病。只要认真查体，仔细观察就可以发现其他器官或系统的损害。因此，凡是多器官、多系统的损害用内科常见病不能解释时，就要想到中毒的可能性。6.未详细询问接触史或职业史详细询问接触史或职业史十分重要，职业性中毒都与职业有关，生活性中毒均有毒物接触史。没有接触史就不会中毒，询问接触史的过程，就是弄清患者与毒物关系的过程。不注意询问接触史或者职业史是造成中毒误诊的重要原因。如白细胞减少的病人就诊，你的诊断就很容易下“白细胞减少症”，但若你询问他是一个喷漆工或制鞋工的话，就有可能通过职业史调查诊断他为“苯中毒”。由于对接触史或职业史不重视，有时既使患者在病史陈述中提到某化学物的接触史或职业史，都有因与疾病不联系而误诊的病例。7.未做现场调查对于一个诊断不明又高度怀疑中毒的患者来说，必要的现场调查就显得更为重要，这如同破案一样，现场调查可以为诊断提供重要线索。如一个在冬季乘坐汽车而昏迷的人，不从汽车底盘上找出破洞就难以诊断汽车尾气中毒。身置硅铁矿石环境而淋雨的人，不从矿石中分析出含磷就难以诊断磷化氢中毒。以及日本的水俣病，都是典型例证。8.无相应的检测手段中毒诊断强调的是病因诊断，尽管我们高度怀疑患者中毒，但如不能检测或检测不到毒物及其代谢物或生物标志物，诊断就难以确立。大部分化学物中毒是可以检测到化学物原体，降解产物或生物标志物。如铅中毒：血铅升高，血中嗜碱性点彩红细胞增多，红细胞游离原卟啉（FEPP）和锌原卟啉增高；一氧化碳中毒血中可测到碳氧血红蛋白；有机磷中毒胆碱酯酶活力降低；苯中毒早期在尿中可检测到酚等。这些检测是化学物中毒病因诊断的必备手段。但是检测设备要求高，方法复杂，基层单位难以配备，也是造成误诊的客观原因。（三）隐匿式中毒的诊断方法1.在诊断思维中要有中毒这个概念随着各种化学物生产和使用的增多，化学物中毒的发生率不可忽视。因此，在临床疾病诊断中，思想上一定要树立起这个概念，不应再以想不到而误诊，尤其是那些：不能以常见病解释的昏迷病人；多脏器损害的病人；在同一环境中，同时或短时间内相继发生的类同综合症；起病或（和）病情进展情况，不符合拟诊疾病规律的病人。都要想到有化学物中毒的可能，并进一步查找病因。2.获得化学物中毒的线索⑴从病史中获得线索病史是诊断的重要依据，详细询问病史，重点是接触史或职业史，往往可以为诊断提供重要线索。如：①过去史中有癫痫、