肿瘤内科学总结

1鼻咽癌¡°92¡±鼻咽癌TNM分期T鼻咽原发瘤T1肿瘤局限在鼻咽腔内。T2局部浸润鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯。T3颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组脑神经损害，颅底骨、翼突区、翼腭窝受侵。T4前后组脑神经同时受损，鼻旁窦、海绵窦、眼眶、颞下窝侵犯，直接浸润第一颈椎。¡°92¡±鼻咽癌TNM分期N局部淋巴结N0颈部未扪及肿大淋巴结。N1上颈淋巴结直径＜4cm，活动。N2下颈淋巴结肿大或直径4～7cm。N3锁骨上区淋巴结肿大或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。M远处转移M0没有远处转移。M1有远处转移。¡°92¡±鼻咽癌TNM分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0，T2N1M0Ⅲ期T3N0～2M0，T1～2N2M0Ⅳa期T4N0～3M0，T1～3N3M0Ⅳb期任何T任何NM1放疗照射剂量鼻咽部：60-70Gy/6-7周颅底：有颅神经侵犯或颅骨破坏时75-80Gy/8周；无颅神经侵犯或颅骨破坏时，60-70Gy/6-7周颈淋巴结区：治疗剂量60-80Gy/6-8周；预防剂量50-55Gy/5-6周大肠癌我国发病情况*与欧美国家相比，我国大肠癌发病特点：年龄明显提前，中位年龄45岁，较欧美提前12-18年。直肠癌多见，60-75%，欧美为45%。发病期别不一样，我国早期病例少。早期大肠癌诊断率较低的原因*：患者因素－医学知识缺乏、及时就诊医生因素－肿瘤意识、知识更新医疗条件－普查、筛查、设备、经济状态病理分布：直肠癌最多—3/5，向上减少，到盲肠又增多。大体分型：早期大肠癌*：扁平型、息肉隆起型、扁平隆起型、扁平溃疡型中晚期大肠癌*：肿块型肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。预后较好浸润型沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型向肠壁深层生长并向周围浸润,是结肠癌常见类型。组织学分类腺癌：4/5黏液癌：1/5未分化癌：2%其他：鳞癌、鳞腺癌、小细胞癌等：罕见播散途径*淋巴道转移：首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等。直接浸润：结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。种植播散：脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。临床表现早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1、排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2、腹痛：早期症状，定位不确切的持续性隐痛，或腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。3、腹部肿块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。4、肠梗阻症状：晚期症状，慢性低位不全肠梗阻，腹胀、便秘、腹胀痛或阵发性绞痛。发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。5、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等—慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。晚期：肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。诊断凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群*：2①I级亲属有结直肠癌史②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此组高危人群或对疑为结肠癌时，行x线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，以及纤维结肠镜检查。B超和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原（CEA）值约70％的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。用于术后判断预后和复发，有一定帮助。TNM临床分期T（原发灶）Tx原发灶情况无法评估。T0无原发肿瘤证据。Tis原位癌，上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达黏膜下。T1癌侵达黏膜下层。T2侵达肠壁固有肌层。T3癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠时，癌侵达结肠旁组织。T4癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构（穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4，例如盲肠癌侵及乙状结肠时）。N（区域淋巴结）Nx区域淋巴结无法评估。N0区域淋巴结无转移N11—3只区域淋巴结转移。N2≥4只区域淋巴结转移。注：结肠旁脂肪组织中有直径＞3mm的癌结节，但组织学未见其中有淋巴结结构残留时，作淋巴结转移分类。但如此癌结节≤3mm时，则作为原发灶非连续性的蔓延分类，算T3。M（远处转移）Mx无法评估有无远处转移。M0无远处转移。M1有远处转移。分期0期TisN0M0Ⅰ期T1—2N0M0Ⅱa期T3N0M0Ⅱb期T4N0M0Ⅲa期T1—2N1M0Ⅲb期T3—4N1M0Ⅲc期任何TN2M0Ⅳ期任何T任何N1M0注：0期与Ⅰ期相当于DukesA。Ⅱ期相当于DukesB，其中T3N0M0预后较好，而T4N0M0预后较差。Ⅲ期相当于DukesC，其中N1预后较N2为好。治疗：结肠癌手术→随诊Ⅰ期手术→随诊手术→辅助化疗→随诊（血管、淋巴管侵犯）Ⅱ期*手术→随诊手术→辅助化疗→随诊（存在高危因素）Ⅲ期*手术→辅助化疗→随诊Ⅳ期全身化疗为主，必要时辅以其他局部治疗直肠癌手术→随诊Ⅰ期手术→随诊手术→辅助化疗/视情况同步放化疗或放疗→随诊（血管、淋巴管侵犯）Ⅱa期手术→同步放化疗/放疗→辅助化疗→随诊（血管、淋巴管侵犯）手术→辅助化疗→随诊（存在高危因素）手术→随诊Ⅱb期Ⅲ期手术→同步放化疗/放疗→辅助化疗→随诊术前同步放化疗/放疗→手术→辅助化疗→随诊Ⅳ期全身化疗为主，必要时辅以其他局部治疗高危因素淋巴结取样不足14个T4血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）病理分化程度差分子生物学检测有不良预后因素3术前有穿孔或肠梗阻乳腺癌流行病学乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7-10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。我国近年来新病例数以每年3%-4%的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。发病率随年龄增长而上升，45-50岁发病率高，以后相对平坦，绝经后发病率继续上升，70岁达高峰。死亡率随年龄而上升。乳腺癌的病理及生物学特性组织学分类*非浸润性癌：导管内癌：粉刺样型、实性型、筛状型、微乳头型小叶原位癌早期浸润癌：导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润浸润性癌：浸润性非特殊型癌：浸润性导管癌浸润性小叶癌浸润性特殊型癌：髓样癌伴大量淋巴细胞浸润小管癌、粘液癌、腺样囊性癌、乳头状癌大汗腺样癌鳞状细胞癌乳头Paget病其他罕见癌：分泌性癌、富脂质癌、印戒细胞癌、富含糖原的透明细胞癌、伴嗜银细胞的乳腺癌、伴化生的癌特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌浸润性乳腺癌的主要病理特点*(1)浸润性小叶癌：癌细胞围绕导管呈同心圆结构而形成靶样图像。(2)浸润性导管癌：导管癌明显浸润间质，部分区域内尚可见到导管内癌成分，但间质浸润成分不超过癌实质中的量，若超过一半，则以浸润性癌的主要形态命名。(3)硬癌：癌细胞排列成细条束或零散分布，很少形成腺样结构，镜下呈小巢状或条索状细胞，纤维间质成分占三分之二以上，且致密，可发生胶原变性、钙化或骨化。(4)髓样癌：主质多，间质少，癌细胞体积大，核大，呈空泡状，分裂相多见，淋巴结转移率低。肿块体积常较大，位于乳腺深部，质地较软，边缘整齐，与周围分界清楚。(5)单纯癌；介于硬癌与髓样癌之间，即癌实质与纤维间质成分比例近似，其形态复杂、多样，癌组织常排列成巢、索、腺样或呈片状。(6)粘液腺癌：肿块大，切面半透明，胶冻状。镜下间质内有丰富的粘液，癌细胞分隔成岛状或小巢状。转移方式*：局部扩散：侵及皮肤、胸肌筋膜或胸肌、胸壁。淋巴道转移：引起胸膜或脊柱转移。血道播散：肺、骨、肝、软组织、脑、肾上腺。临床表现及检查*1）无痛性肿块：是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。注意发生时间、生长速度、生长部位、大小、质地、活动度、单发或多发、与周围组织关系，是否同时伴有区域性淋巴结肿大。以单侧乳腺的单发肿块为多见，单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。癌累及乳腺悬韧带，使之缩短，皮肤表面出现牵扯状凹陷。皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，出现真皮水肿而有橘皮样外观。继而皮肤增厚、变硬、变色，陆续出现多数硬斑块，皮肤表现为铠甲状。淋巴管内癌细胞继续生长，可发展为分散的皮肤结节，即卫星结节。2）乳头溢液：有生理性和病理性之分。临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。颜色：无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性；性状：呈水样、血样、浆液性或脓性；量：可多可少。3）乳头和乳晕异常：乳腺的纤维组织和导管系统因肿瘤侵犯而缩短，牵拉乳头，使乳头偏向一侧，进一步出现乳头回缩、内陷。有时乳房内纤维组织挛缩，使整个乳房抬高，临床可见两侧乳头不在同一水平面上。乳头糜烂是Paget病的典型症状。44）少数以腋淋巴结肿大为首发症状，原发瘤小或找不到。5）炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红到深红，开始比较局限，不久扩散到大部分乳腺皮肤，同时伴皮肤水肿。触诊时皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。6）远处转移相应症状。乳腺癌的诊断与鉴别诊断查体*：月经来潮后第9-11天。坐位，双臂自然下垂，光线良好，乳房较大或肥胖者，卧位肩下垫枕。首先观察发育情况，然后乳头、乳晕、按顺序触诊。检查腋下淋巴结时，患者坐位，手臂放在医生肩部。检查锁骨上淋巴结站在病人身后。诊断方法：钼靶*：直接征象边界不规则的肿块或结节影，伴毛刺；小群微细钙化点占50%钙化点在1㎝内集中时恶性可能性大。间接征象常有导管增生，一根或数根导管影从肿瘤向乳头伸展，乳腺结构扭曲。实验室检查*：常用的CEA和CA153，随诊指标，诊断符合率50%细胞学及组织学诊断；脱落细胞学检查；细针穿刺抽吸细胞学检查。病程及发展：倍增时间平均90天，隐匿阶段平均12年（6-20），降低死亡率的最好方法是早发现、早治疗。自然生存期26.5-39.5个月。转移方式*：局部扩散：侵及皮肤、胸肌筋膜或胸肌、胸壁。淋巴道转移：引起胸膜或脊柱转移。血道播散：肺、骨、肝、软组织、脑、肾上腺。术后辅助化疗：目的在于消灭全身的微小转移癌灶，降低远地转移的发生，提高长期生存率术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长期生存率。低危：①肿瘤＜1㎝；②腋淋巴结阴性；③组织学分级Ⅰ级；④年龄＞35岁；⑤ER、PR阳性。此外的全部乳腺癌术后患者均符合适应症。食管癌临床表现1、早期症状：无吞咽困难，症状不明显，可持续1-2年甚至更长时间。三感一痛三感：1、咽下食物哽噎感2、食物通过停滞感3、食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛早期食管癌：癌肿局限于粘膜内，无淋巴结转移。早期胃癌：癌肿局限于粘膜或粘膜下层，而无论有无淋巴结转移。2、中晚期症状：典型症状：进行性吞咽困难表现：难咽干的食物→半流质→水和唾液不能咽下多数病人如果不治疗，可在梗阻症状出现1年内死亡。吞咽困难与病理类型有关：缩窄型和髓质型较为严重。因食管是肌性器官，有良好的弹性和扩张能力，一般出现明显吞咽困难时，肿瘤常已侵犯食管周径的2/3以上。2.中晚期症状：吞咽困难（50％～60％）：早期可间歇出现胸骨后烧灼感、异物感，此后则出现进行性吞咽困难。梗阻：严重者常伴反流，持续呕吐粘液。声音嘶哑：肿瘤转移至纵隔淋巴结，压迫喉返神经（左侧喉返神经居多）致声带麻痺，出现声音嘶哑。胸背部疼痛：说明肿瘤已侵犯到外膜层或有深层溃疡。呛咳：可能已有食管气管瘘，可作碘油食管造影