广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表

序号个人编号证件类型证件号码姓名变更类型出生日期（格式为年月日，中间不要以‘.’或者‘-’隔开，如19820101）上年度缴费（跨年度三个月内的新生儿才可选择）本年度缴费下年度缴费（说明：选择了“本年度”缴费的人员无须选择“下年度”，每年6月将自动延续）个人身份户口性质1.身份证440883198912174234曾昭强11.新参保19891217否是否72.大中专学生10.本地城镇1.身份证44152219891002279x陈振华11.新参保19891002否是否72.大中专学生10.本地城镇1.身份证441501198807045035胡锋源11.新参保19880704否是否72.大中专学生10.本地城镇单位编号:院系无需填写广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表承诺（仅针对学校、托幼机构登记类单位）：我单位承诺以下参保人员均为我校具有正式学籍的在校学生。单位名称:院系公章1.身份证440902198811120234黄睿智11.新参保19881112否是否72.大中专学生10.本地城镇城居免缴人员（民政、残联部门填写）民族户籍所属区（需与“户口性质”相对应）户口所在地（填报格式：国省市区街（镇））户口簿户号（录入格式为“户口簿地段号_户口簿户号”)联系电话手机号码邮政编码居住地址邮寄地址银行户名开户银行8.非本市低保、重残学生01.汉族440116.天河区中国广东省广州市天河区石牌街4401060009004_0007077210208521546713602416016510631计算机学院软件工程2007级6班广州市华南师范大学（石牌校区）西二520不用填写不用填写8.非本市低保、重残学生01.汉族440116.天河区中国广东省广州市天河区石牌街4401060009004_0007077210208521546715017536591510631计算机学院软件工程2007级6班广州市华南师范大学（石牌校区）西二520不用填写8.非本市低保、重残学生01.汉族440116.天河区中国广东省广州市天河区石牌街4401060009004_00070772102085215467510631计算机学院软件工程2007级6班广州市华南师范大学（石牌校区）西二520不用填写不用填写广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表承诺（仅针对学校、托幼机构登记类单位）：我单位承诺以下参保人员均为我校具有正式学籍的在校学生。单位名称:院系公章8.非本市低保、重残学生01.汉族440116.天河区中国广东省广州市天河区石牌街4401060009004_0007077210208521546713602416028510630计算机学院软件工程2007级6班广州市华南师范大学（石牌校区）西二520不用填写不用填写银行帐号（选择银行自动划扣的，此项为必输入内容)家庭联系电话家庭联系人学籍号学校隶属关系（民政、残联下以学生身份参保的人此项为必录项）学校所属区（民政、残联下以学生身份参保的人此项为必录项）性别户籍所属街道不用填写07595233129曾亚荣200721046392.省440116.天河区1.男440116017.石牌街06608696802陈景梓200721046362.省440116.天河区1.男440116017.石牌街不用填写06603439609胡向洪200721046412.省440116.天河区1.男440116017.石牌街广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表承诺（仅针对学校、托幼机构登记类单位）：我单位承诺以下参保人员均为我校具有正式学籍的在校学生。单位名称:院系公章不用填写06682826710黄志军200721046382.省440116.天河区1.男440116017.石牌街000000001.非本市街道440103001.华林街440104001.珠光街440181001.番禺区街道440103002.岭南街440104002.东湖街440182001.花都区街道440103003.昌华街440104003.华乐街440183001.增城区街道440103004.龙津街440104004.农林街440184001.从化区街道440103005.逢源街440104005.建设街440103006.西村街440104006.大东街440103007.南源街440104007.大塘街440103008.金花街440104008.白云街440103009.中南街440104009.六榕街440103010.东漖街440104010.流花街440103011.东沙街440104011.东风街440103012.海龙街440104012.诗书街440103013.茶滘街440104013.北京街440103014.花地街440104014.洪桥街440103015.冲口街440104015.广卫街440103016.桥中街440104016.光塔街440103017.沙面街440104017.人民街440103018.多宝街440104018.大新街440103019.彩虹街440104019.登峰街440103020.站前街440104020.矿泉街440103021.石围塘街440104021.梅花村街440103022.白鹤洞街440104022.黄花岗街440105001.赤岗街440111001.三元里街440112001.黄埔街440105002.新港街440111002.松洲街440112002.大沙街440105003.凤阳街440111003.景泰街440112003.南岗街440105004.海幢街440111004.黄石街440112004.荔联街440105005.龙凤街440111005.同德街440112005.长洲街440105006.琶洲街440111006.棠景街440112006.穗东街440105007.华洲街440111007.新市街440112007.文冲街440105008.瑞宝街440111008.同和街440112008.红山街440105009.江海街440111009.京溪街440112009.鱼珠街440105010.官洲街440111010.永平街440105011.南洲街440111011.均禾街440105012.昌岗街440111012.嘉禾街440105013.素社街440111013.石井街440105014.沙园街440111014.金沙街440105015.滨江街440111015.人和镇440105016.南华西街440111016.江高镇440105017.南石头街440111017.太和镇440105018.江南中街440111018.钟落潭镇440113001.萝岗街440116001.五山街440117001.南沙街440113002.夏港街440116002.沙东街440117002.珠江街440113003.九龙镇440116003.龙洞街440117003.横沥镇440113004.永和街440116004.长兴街440117004.黄阁镇440113005.东区街440116005.凤凰街440117005.万顷沙镇440113006.联和街440116006.元岗街440116007.冼村街440116008.猎德街440116009.天园街440116010.棠下街440116011.林和街440116012.新塘街440116013.珠吉街440116014.前进街440116015.黄村街440116016.兴华街440116017.石牌街440116018.员村街440116019.车陂街440116020.沙河街440116021.天河南街证件类型（ZJLX）1.身份证2.护照变更类型（BGLX）11.新参保12.续保年度缴费（NDJF）是否个人身份（GRSF）70.学龄前儿童71.中小学生户口性质（HKXZ）10.本地城镇11.本地农村城居免缴人员（CJMJRY）1.最低生活保障对象2.低收入困难家庭民族（MZ）01.汉族02.蒙古族户籍所属区（HJSSQ）000000.非本市440103.荔湾区开户银行（KHYH）102.工商银行103.农业银行学校隶属关系（XXLSGX）1.部2.省学校所在地所属区（XXSZDSSQ）000000.非本市440103.荔湾区性别（XB)1.男2.女72.大中专学生73.其他未成年人74.非从业人员20.外地城镇21.外地农村30.农场户口3.社会福利机构政府供养人员4.重度残疾人员5.三无人员03.回族04.藏族05.维吾尔族440104.越秀区440105.海珠区440111.白云区104.中国银行105.建设银行301.交通银行3.市4.区440104.越秀区440105.海珠区440111.白云区75.老年人40.蓝印户口50.番禺城镇51.番禺农村60.花都城镇7.7-10级优抚对象8.非本市低保、重残学生06.苗族07.彝族08.壮族09.布依族440112.黄埔区440113.萝岗区440116.天河区440117.南沙区313.广州市商业银行440112.黄埔区440113.箩岗区440116.天河区440117.南沙区61.花都农村70.增城城镇71.增城农村80.从化城镇81.从化农村10.朝鲜族11.满族12.侗族13.瑶族14.白族440181.番禺区440182.花都区440183.增城市440184.从化市440181.番禺区440182.花都区440183.增城市440184.从化市15.土家族16.哈尼族17.哈萨克族18.傣族19.黎族20.傈傈族21.佤族22.畲族23.高山族24.拉祜族25.水族26.东乡族27.纳西族28.景颇族29.柯尔克孜30.土族31.达翰尔族32.仫佬族33.羌族34.布朗族35.撒拉族36.毛南族37.仡佬族38.锡伯族39.阿昌族40.普米族41.塔吉克族42.怒族43.乌孜别克44.俄罗斯族45.鄂温克族46.德昂族47.保安族48.裕固族49.京族50.塔塔尔族51.独龙族52.鄂伦春族53.赫哲族54.门巴族55.珞巴族56.基诺族57.少数民族