咳嗽的诊断与治疗赖克方

《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室赖克方咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。一、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽的分类：按时间分类：急性3周；亚急性3-8周；慢性≧8周09年版本，在时间分类上除了慢性变成了8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它三、急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。在09年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗：定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断：诊断主要依据临床表现。治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。四、亚急性咳嗽的诊断与治疗在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：1）感冒症状消失后持续咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感冒后咳嗽治疗：●抗菌药物治疗无效。●对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。●对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。五、常见慢性咳嗽的病因表1：常见慢性咳嗽的病因05年指南09年修订版指南（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）1、咳嗽变异性哮喘（CVA）：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。表2：CVA的诊断标准日本指南欧洲指南美国指南（2006）中国指南（2009）咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。既往没有喘鸣、呼吸困难等症状在8周内无上呼吸道感染史无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢气道高反应性支气管扩张药有效咳嗽敏感性不增高胸部X线检查无异常气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘性咳嗽CVA的治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。2．上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。09年修订版本中，UACS诊断：（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。UCAS的治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药为首选。表3：（慢性）鼻窦炎初治方案慢性鼻窦炎初治方案（05年中国咳嗽指南）鼻窦炎初治方案（09年修订版中国咳嗽指南）●对革兰阳性菌、革兰阴性●对革兰阳性菌、革兰阴性菌菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周●第一代抗组胺剂3周●鼻用减充血剂1周●鼻吸入糖皮质激素3月●促纤毛运动药物●必要时开创引流和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间●长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用●第一代抗组胺剂3周●鼻用减充血剂1周●鼻吸入糖皮质激素3月●促纤毛运动药物●必要时鼻内镜手术治疗3．嗜酸细胞性支气管炎（EB）EB定义与临床表现：05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。09年修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。EB的诊断（09年的修订版）：（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。4．胃食管反流性咳嗽（GERC）胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。GERC的最新全球定义发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。图1.胃食管反流性咳嗽患者反流症状GERC诊断标准（09年修订版）●慢性咳嗽时间8周以上●食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%●通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病●抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC治疗：（1）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。六、其它慢性咳嗽病因的诊治表4：慢性咳嗽的病因中国咳嗽指南2005中国咳嗽指南2009√慢性支气管炎√支气管扩张√变应性咳嗽√感染后咳嗽√变应性咳嗽√慢性支气管炎√支气管扩张√支气管结核√支气管内膜结核√ACEI性咳嗽√心理性咳嗽√ACEI性咳嗽√支气管肺癌√心理性咳嗽1、变应性咳嗽（AC）：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等