湖北省病历书写规范

病历书写规范•孟凡水通山县人民医院概述病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过1984年首次实施1989年第二次修订1995年第三次2004年第四次，于2003年初开始，历时一年多病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及的约束。存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从来看待，将其作为证据来对待。门诊病历一、封面信息栏由患者或代理人填写。二、门诊病历首页：1.病历首页由首诊医师填写。2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。3.病史详尽、字迹清晰。4.急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。5.诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、经过。6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。7.初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“？”，或症状“待查”“待诊”字样。8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。9.医师签名：要签全名。字迹工整。三、门诊病历续页：1.首诊记录：基本内容与首页相同。2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避免用“病史同前”字样，体检可重点进行，重点复查上次阳性体征。3.特检特治与知情同意书，应重点反应，并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。门诊病历一、基本要求：1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水。3.病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。住院病历7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录。住院病历12.文书排序：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。住院病历住院病历二、入院记录要求：1.主诉：主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语，不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。2.现病史：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括：起病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（用药名、诊断、手术名加双引号区别）；发病以来的一般情况。3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无缺。4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，未填，拒查者应注明。住院病历住院病历9.门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系他院医疗所做检查，应当注明医疗机构名称及检查号，如无检查号，应注明无。10.病史小结：要求简明扼要地综合病史特点，主要症状和阳性体征，门诊主要化验及各种检查的结果。11.初步诊断：系根据病史、体检、既往史、辅助检查作出初步判断。诊断应完整，包括：主要诊断（病因、解剖、病理、生理诊断），次要诊断（如既往疾病诊断、并发症诊断等）。对待查病例应列出可能性较大的疾病名。12.记录医师签全名，审阅人可在审阅医师签名栏一次性签名并注明修改处数。住院病历三、24小时出入院记录：1.患者入出院不足24小时者，可以书写24小时入出院记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记录，但必须写出院记录，如尚未写入院记录可以写24小时出入院记录，不需书写出院记录，首次病程记录仍应按规定书写。2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入出院时间、主诉、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。3.出院情况要求注明24小时内出院原因，自动出院患者中因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并要求本人或近亲属签名，注明自动出院后一切后果自负。4.出院医嘱除了带药和相应事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”住院病历四、24小时入院死亡记录：1.患者入院不足24小时死亡者，可以书写24小时内死亡记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记录，但应书写死亡记录，如尚未写入院记录可以写24小时出入院记录，不需书写死亡记录，首次病程记录仍应按规定书写。2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。3.死亡原因：死亡的主要疾病或并发症4.死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。住院病历五、首次病程记录：1.首程指入院由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后8小时完成。2.病例特点：应当对病史、体检、辅检进行全面分析、归纳和整理写出本病特征，包括阳性体征各具有鉴别意义的阴性体征。3.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步判断各诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。4.诊疗计划：即提出具体的检查及治疗措施安排，包括检查计划、治疗计划（护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量及疗程）。5.患者入院不足24小时转科者其首程记录由转出科室医师书写，入院记录可由转入科室医师完成。6.医师签全名。字迹清楚。住院病历六、日常病程记录：1.病危重随病情变化随时书写，至少每日1次，病重至少2日1次，稳定者至少3日1次。2.日常病程记录应反应三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任查房记录。3.日常病程记录包括：1）.患者症状、情绪、心理、睡眠、饮食、病情演变、新症状的出现及体征改变、并发症的发生、追问到的重要病史。2）.检查回报及分析，今后诊断意见及计划、医嘱更改及期理由。3）.上级医师对病情补充、诊断、及治疗的意见、更正诊断的确定或诊断的修改与补充，并说明理由。4）.当班医师所做的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及效果等应立即记录。5）.出院前1天病程记录时病情、交待随访、注意事项及有关医嘱记录。4.特殊检查及治疗应在操作完成后即刻书写，包括时间、步骤、结果、一般状况、操作过程、反应、术后注意事项。5.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，包括输血指征、输血种类、量、有无输血反应。住院病历七、上级医师查房记录：1.要求在记录时间后面注明查房上级医师的姓名及技术职称。2.主治医师查房要求：1）.首次查房要求，应当在患者入院48小时内完成，包括补充病史、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。病危者当天要有上级医师查房记录，病重者第二天要有主治或上级医师查房。节假日代查房（住总或二线）只求解决当天的医疗问题，核实修改下级病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步计划和具体医嘱。2）.常规查房要求，病危者随时查看，记录至少每天1次，对病重者每日或隔日1次，对一般患者可每周2次。3.主任医师或副主任医师要求，主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，包括对病情分析和诊疗意见。每周1—2次。4.患者入院48小时之后必须有医疗组高级职称医师查房，入院时有高级职称医师直接书写首次病程，可视为上级医师查房，但必须注意技术职务。不得将首次病程记录书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。住院病历八、疑难病例讨论记录：1.疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。“疑难病例讨论记录”在第1行居中书写。2.疑难病例一般指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外、或院外专家参加。参加人员姓名、专业技术职务及医疗机构名称要记录。3.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的讨论。内容包括日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见等。4.疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。住院病历九、交接班记录：1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代替阶段小结。2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确到时分。3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完成，由本人亲自书写。4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。住院病历十、转出（转入）记录：1.转出（转入）记录应记录在病程记录中。居中标示，如刚满30天可代替阶段小结。2.转出记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室的经治或值医师分别书写的记录。3.转出记录由转出科室医师在患者转出科前书写完成（急诊抢救除外）；转入记录由转入科室医师于24小时内完成。4.内容包括