气管插管的护理

气管插管病人及呼吸机的护理人工气道上人工气道：包括口咽气道和鼻咽气道下人工气道：包括气管插管和气管切开等机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管气管插管物品准备应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检查物品是否齐全，固定放置位置。气管插管的固定气管切开短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开目前，越来越多的研究倾向于2周内可考虑气管切开气管切开物品的准备准备气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。多选用一次性低压高容型气管切开套管。气管切开套管的固定准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。气管插管位置管理a)视诊：插管术后患者呼吸运动匀称、平稳；b)触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中；c)叩诊：两侧对称；d)听诊：双侧呼吸音对称；在气管插管上做好深度标示，记录插管外露长度即门齿至插管末端的距离，并严格交接班若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒者做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并使用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。人工气道的不利影响正常防御机制被破坏咳嗽反射被抑制语言交流丧失活动受限人工气道的管理维持人工气道的功能保持呼吸道通畅预防并发症评估人工气道通畅与否对机械通气的病人应通过各种指标来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流1.听诊呼吸音粗糙2.在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少3.病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物4.监测到的流速压力波形变化5.可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入6.临床可见明显呼吸做功增加7.动脉血气指标降低8.影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关人工气道梗阻导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用。一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。常规进行气囊压力监测维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄高容低压套囊不需要间断放气胸部物理治疗吸痰吸痰的方式：开放式、密闭式、纤维支气管镜吸痰。必要时吸痰听诊时闻及明显痰鸣音气道风压升高报警，血氧饱和度下降套管内有痰液喷出时胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管或套管护理后病人示意有痰时咳嗽吸痰管选择气管插管内径吸痰管型号7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm插入深度一般为套管下方1-2cm痰液的粘度分为3度Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施气道湿化装置机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。1.主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿2.被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除雾化吸入可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物人工气道湿化的标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。口腔护理经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。避免意外拔管每日检查并更换固定胶布、固定带、固定器，交接班做好插管深度记录保持脸部清洁合理使用约束带呼吸机管道固定不易过牢操作时先将管路从固定架上取下做好沟通交流撤机的综合指标a)达到呼吸机治疗目的者；b)神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；c)全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；d)无严重的组织水肿和酸中毒；e)无任何呼吸功能不全表现；f)心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用g)外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；h)肛温-皮温差3℃;i)引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；j)估计拔管后可维持呼吸功能。撤机的生理指标a)PaCO245mmHg;b)PaO280mmHg;c)FIO2≤50%;d)PEEP≤4cmH2O;e)自主呼吸潮气量成人≥8ml/kg，小儿≥5ml/kg.脱机失败的原因原因描述神经系统的控制中枢驱动；外周神经心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸机的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气/血流比心理因素焦虑和恐惧脱机筛查试验1.导致机械通气的病因好转或去祛除2.氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.353.血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）4.有自主呼吸的能力。脱机常用的筛查标准标准说明客观的测量结果足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高发热（T＜38°C）；没有明显的呼吸性酸中毒；足够的血色素（如：Hgb≥8–10g/dL）；足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复急性期的恢复；医师相信认为可以脱机是可能的；充分的咳嗽自主呼吸试验（SBT）通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT）目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气1.呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜1052.呼吸频率应＞8或＜35次/分3.自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤4.心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常5.氧饱和度应＞90%常用的耐受SBT标准标准描述SBT成功的客观指标血气指标：（FiO240%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）；呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）。SBT失败的主观临床评估指标精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气→SIMV/IMV→CPAP;当患者达到停机标准时，先降低FIO2，PEEP，然后减SIMV/IMV频率，每隔30min减5次/min，最后降至5次/min；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。拔管1.拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备2.拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；3.解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；4.对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min静脉注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用镇静药、松肌药。拔管前4~6h停止鼻饲。5.备齐雾化罐、螺纹管、面罩、鼻塞或氧气头罩。6.充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速拔除气管插管；7.拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；8.立即用鼻塞、面罩或头罩雾化给氧。拔管后的处理①严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；②拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）；③将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h;④拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；⑤减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；⑥术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量；⑦口罩雾化吸氧，吸氧流量为4~6L/min。⑧鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。⑨持续气道正压吸氧；⑩体疗a)拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次；b)教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；c)鼓励患者自己咳嗽；d)切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；e)每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;f)对