从影像学梗死部位推测责任供血血管

从影像学梗死部位推测责任供血血管（Determinationoftheinvolvedsupplyingarteriesaccordingtoinfarctfocusonimaging）山东龙口市人民医院神经内科乔兴茂猜责任血管与发病机制（小a）(台湾)马偕纪念医院陈培豪第一步：从病史推测75岁女性，DM及HTN多年，入院前两天起，一天当中发生2至3次的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。1、危险因素2、低灌注性TIA进展为脑梗死3、供血血管：右侧颈内系统4、责任血管：RACA/RMCA/RICA猜责任血管与发病机制（小a）•患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。•二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。责任病灶：右侧旁中央小叶责任血管：RACA猜责任血管与发病机制（小a）第二步：从病灶推测CWICISS梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区皮质上型CWI病因：大血管粥样硬化性脑梗死机制：低灌注-栓子清除能力下降型责任血管：RACA/RMCA/RICA猜责任血管与发病机制（小a）RACARACARMCARICARACA猜责任血管与发病机制（小a）第一次MRA2周后MRA猜责任血管与发病机制（小a）•患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水岭•而MRA第一次MCA(M1)及ACA(A2)有狭窄，第二次MRAMCAM1无明显变化，但是ACA(A2)已有Occlusion。猜责任血管与发病机制（小a）猜责任血管与发病机制（小a）结论：CISS分型：病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注/栓子清除能力下降型责任血管;RACACISS分型大动脉粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞A-A栓塞低灌注栓子清除能力下降型混合型肯定很可能可能从影像学梗死部位推测责任供血血管需要掌握的知识•掌握脑血管的正常解剖与变异•掌握脑血管的供血区域•掌握大脑主要动脉分水岭区•掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型•掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类）•最重要的是结合病史脑供血血管的相关知识脑供血动脉脑供血动脉MCA分段和豆纹动脉脑供血动脉MCA:Ⅰ眶额AⅡ中央前沟AⅢ中央沟AⅣ中央后沟A（顶前A）Ⅴ顶后AⅥ角回AⅦ颞后AⅧ颞前A脑供血动脉ACA：Ⅰ眶AⅡ额极AⅢ胼周AⅣ胼缘AⅤ顶APCA:Ⅰ颞前AⅡ颞后AⅢ枕后AⅣ距状裂AⅤ顶枕APCA及其分支侧面观豆纹动脉脑干血供脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑分水岭梗死的相关知识cerebralwatershedinfarctionCWICWI概念脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死（Borderzoneinfarcts)，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生在半球的表浅部位。临床解剖•ACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑表面血管皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管微栓塞引起的CWI的佐证•Pollanen用90～210μm胶体微粒试验发现，150μm的微粒无选择性的流入脑血管，而150～210μm的微粒则易于流入位于分水岭区的软脑膜血管，表明一定大小的栓子将有选择性的进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管，并认为这便是微栓塞引起的CWI的佐证。颈内动脉系和椎-基底动脉系（外侧面）（铸型标本）MCA外侧面观MCA内侧面观颈内动脉系和椎-基底动脉系（内侧面）（铸型标本）ACA内侧面观椎基底动脉系统（腹侧面观）皮质型脑分水岭区中央前后回上1/4ACA-MCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区ACA-MCAMCA-PCA大脑底面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面血供示意图眶额A大脑内侧面血供示意图眶A额极A大脑底面血供示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图CWI临床和影像分型脑分水岭梗死皮质型梗死皮质下型梗死皮质前型梗死皮质后型梗死皮质上型梗死皮质下前型梗死皮质下后型梗死皮质下上型梗死皮质下外型梗死皮质下下型梗死皮质型脑分水岭区•皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。皮质型脑分水岭区•2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。•分为两亚型：后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。•表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回可出现Gerstmann综合征。皮质上型脑分水岭区梗死•皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。皮质下前型脑分水岭区梗死•大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。•病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。•表现为帕金森综合征。皮质下后型脑分水岭区梗死•脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。•病变位于内囊后肢附近。•表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。皮质下上型脑分水岭区梗死•大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。•位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。•表现为轻偏瘫及构音障碍。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下外侧型脑分水岭区梗死皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。皮质下下型脑分水岭区梗死皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。小脑分水岭区梗死•后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。•表现为轻度小脑性共济失调。脑干分水岭区梗死•脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区•可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。卒中的分类1993年AdamsHPTOAST分型高山CISS分型目前国际上基于病因学的分型–TOAST（1993年）–南伦敦改良-TOAST（英国2001年）–SSS-TOAST（美国2005年）–韩国改良-TOAST（韩国2007年）–A-S-C-O分型（A动脉粥样硬化；S小血管病；C心源性；O其他）大动脉粥样硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm目前已有病因分型中存在的问题•无大动脉粥样硬化的发病机制分型•对小动脉病变分型不够细化–而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因分型和发病机制分型诊断成为可能•CISS（ChineseIschemicStrokeSubclassification）分型设想。大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS•同时符合以下条件：–非穿支动脉供血区孤立梗死灶的任一急性梗死灶类型–不合并心源性栓塞证据–并排除了其他肯定的病因肯定大动脉粥样硬化心源性肯定1.心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。2.心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞心源性MCA主干闭塞AF心源性栓塞心脏粘液瘤心脏粘液瘤心脏粘液瘤肯定•同时符合以下条件：–直径0.2-1.5cm；–必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；–不存在系统性动脉粥样硬化证据。微小动脉玻璃样变30-150um肯定•同时符合以下条件：–直径1.5cm；–不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化150-300um粥样硬化性穿支闭塞穿支粥样硬化小动脉玻璃样变•同时符合以下两条–急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区–该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据•包括以下几种类型：–基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；–丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；–桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。粥样硬化血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制基底节区梗死-MCA狭窄动脉到动脉栓塞型•符合以下任一条：–急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）–单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号–脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号大动脉粥样硬化发病机制大脑中动脉狭窄多发梗死灶动脉到动脉栓塞型•同时符合以下两条–梗死灶位于分水岭区–可符合以下几种情况•有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%，但不是必需）•相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）•脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制低灌注/栓子清除下降型混合型•符合以下任一组合–粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型–粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型–低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型–粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型用CWSI知识指导推测责任供血血管皮质上型脑分水岭梗死=13988&page=1#bottom皮质下上型脑分水岭梗死MRA示左大脑中动脉闭塞。皮质下上型脑分水岭梗死RMCAM1狭窄皮层后型及皮质上型分水岭梗塞MRA示右MCAM1段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。内分水岭梗塞MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供血。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死•右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。•该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。丘脑梗死丘脑的血供丘脑膝状体动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节A来源于后交通动脉从影像学梗死部位推测责任供血血管•B图箭头属于丘脑膝状体动脉供血区C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易误诊为前循环梗死）D图MRA显示右侧大脑后动脉P2段闭塞双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉thalamoperforatingartery闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脑干梗死桥脑旁正中支闭塞旁正中梗死分三型:①旁正中基底部梗死；②旁正中背盖部梗死；③旁正中基底-背盖部梗死。延髓背外侧梗塞其他常见梗死部位责任血管推测颈内动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞楔形灶伴有MCA高密度征大脑前动脉主干闭塞MCA分支闭塞大脑中动脉分支闭塞胼胝体梗死中央后沟动脉闭塞case1中央后沟动脉闭塞case2中央后沟动脉闭塞case2中央后沟动脉闭塞case2中央沟动脉闭塞纹状体梗死heubner动脉闭塞小脑梗死小脑血管支配区小脑