早产儿肠道外营养(1)

早产儿肠道外营养早产儿出生早期肠外营养的原则•1.使生长速度达到其宫内的生长速率•2.体质成分近似同龄体质成分和功能状态•3.各种营养素和矿物质的积累和储备•4.尽可能减少合并症的发生适应症•1.早产儿•2.先天性消化道畸形•3.获得性消化道疾病如NEC•4.缺氧、酸中毒、低血压、外科疾病等能量消耗增加时。禁忌症•1.休克、严重水、电解质紊乱、酸碱失衡，未纠正时，禁用以营养支持为目的的补液•2.严重感染•3.严重出血倾向•4.血浆TG3.4mmol/L（儿研所3），暂停脂肪乳。血浆TG2.26，（儿研所1.7-2.25）脂肪乳减量。•5.血浆间接胆红素.170umol/L，脂肪乳减量•6.严重肝功能不全、肾功能不全慎用脂肪乳与非肝病专用氨基酸并发症•1.中心静脉导管相关血行感染•2.代谢紊乱：低/高血糖、高甘油三酯、代谢性骨病•3.肝损伤、胆汁淤积胎儿宫内生长曲线•头围0.5-1.0cm/周•身长0.8-1.1cm/周•体重10-20g/d新生儿每日液体需要量出生时体重750g750-10001000-15001500-25002500第1天100-15080-10070-8060-8060-80第2天120-180100-14080-10080-10080-1003-7天150-200100-150100-150100-150100-1503-4周120-180120-180120-180120-180120-160早产儿液体平衡监测每日称体重一次或两次通过导尿或称尿布，每6-8小时对尿量进行评估每日测定血清电解质一次，如存在异常或超早产可每日2-3次每日测定血肌酐为什么第一天给60ml/kg•开始几天补液目的：维持体液平衡，补充丢失（不显性失水，尿及粪便中的水）为生长发育提供足够水分，允许生理性的体液浓缩。•尿量2ml/kg/h（50ml/kg.d），•IWL约10-20ml/kg.d，•粪便5-10ml/kg.d，•增长体重10-20g/kg.d需要约10ml/kg.d，•内生水5-10ml/kg.d为什么第一天给60ml/kg•所以新生儿需要液体约70ml/kg.d，我们通常还要允许10ml/kg.d的水负平衡，因此补液量为60ml/kg.d，基本达到基础代谢需要。•液体摄入过多增加PDA、NEC、BPD、IVH的危险。新生儿能量需求•国内TPN足量•液体量150ml/kg.d•热卡100卡/kg.d（糖15gkg.d•氨基酸3-4g/kg.d•脂肪3g/kg.d葡萄糖•维持脑能量代谢要求的最小糖速2mg/kg.min•每吸收1g氨基酸额外需要2mg/kg.min葡萄糖来支持蛋白沉淀。（葡萄糖提供热量大于40卡/kg.d才开始添加氨基酸）葡萄糖•开始足月儿6-8mg/kg.min，早产儿4-6mg/kg.min，每日增加1-2mg/kg.min。•目标糖速足月儿12-14mg/kg.min早产儿11-13mg/kg.min•外周静脉糖浓度12.5%，中心静脉25%•一般算好其他液体量后最后算葡萄糖，一般用50%葡萄糖（液体量少）葡萄糖•低血糖•处理：10%葡萄糖2ml/kg静推•病因：除外储备、摄入不足，要尤其注意感染，其次红细胞增多症、窒息、先心病、甲减、肾上腺功能不全等。葡萄糖•高血糖•一、干预值•存在疾病早产儿，血糖10mmol/L•健康早产伴糖尿，血糖10mmol/L•健康不伴糖尿12mmol/L•如果血糖15mmol/L，患儿临床稳定，接下来12小时可以维持目前处理•二：识别可能的病因（感染、应激、输糖过多）•防止高血糖并发症（脱水、电解质紊乱等）氨基酸•初始剂量1.5g/kg.d，（0.5g/kg.d）每日增加1g/kg.d（0.5-1g/kg.d），最终剂量3.5g/kg.d，生后2小时即可开始输注氨基酸（最新指南）•输注氨基酸浓度：外周静脉1/3中心静脉1/2脂肪乳•开始剂量0.5g/kg.d•递增速度0.5-1g/kg.d•最终剂量3-4g/kg.d（儿研所3g/kg.d）•输入速度0.2g/kg.h•影响脂肪清除最重要的是脂肪乳输入速度•脂肪乳3g/kg.d一般不影响胆红素代谢微量元素•水溶维生素0.1瓶/kg.d•脂溶维生素0.2瓶/kg.d•钠早产4-5mmol/kg.d足月1-2mmol/kg.d（1mmol约为6.6ml），早产多为1/8-1/10张，足月1/5张。•钾1-2mmol/kg.d（15%1ml约2mmol）•钙2-4ml/kg.d•磷1/3或1/5钙量，钙磷同补。•静脉营养超过2周或甘油三酯升高，给予左卡尼丁10-20mg/kd.d0.1ml/kg.d•肝素≤150u，一般总液量/2（如120/2=60u）新生儿肠外营养监测项目第1周稳定后摄入量能量/蛋白质qdqd临床观察皮肤弹性，囟门，黄疸，水肿qdqd生长参数体重，头围，身长QdqwQdqw液体平衡出入量qdqd中心静脉渗出Bid-TidBid-Tid导管监测肢体肿胀，肤色Bid-TidBid-Tid新生儿肠外营养监测项目第1周稳定后实验室血常规Biw-tiwqw钾钠氯Biw或调整剂量后第1天Qw或调整剂量后1天钙biwqw磷镁qw必要时微量元素必要时肝功能每周qw肾功能qwqw甘油三酯qw必要时血糖视病情举个栗子•如2kg患儿，液量80，总液量160ml/kgd•AA80ml4.8g/d2.4g/kg.d•Fat24ml4.8g/d2.4g/kg.d•糖糖速*kg*24*60/1000•4*2*24*60/1000为11.5g•23ml50%葡萄糖•钠4mmol为24ml生理盐水约1/7张•钾1ml•共152ml，加灭菌用水约8ml