眼外伤本科临床知识分享

第十九章眼外伤第一节概述眼外伤（oculartrauma）定义机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害称眼外伤眼球位置暴露容易受伤男性多于女性儿童或青壮年多见眼球的结构精细脆弱功能重要的感受器，一旦损伤，修复困难。眼外伤特点球内组织不能再生：如虹膜、晶体、视网膜。眼球内感染的问题：角膜、晶体、玻璃体都是透明组织无血管，代谢差一旦受伤，易引起炎症反应。交感性眼炎:一只眼受伤，经过一定潜伏期，另一只健眼发生同样的炎症。一只眼受伤可发生双眼失明，其他脏器均无此现象。疤痕及丑形问题：在面部瘢痕中，残留于眼部对美容影响最明显。眼睑组织缺损1-2mm也容易发生功能障碍，睑外翻、流泪、闭合不全、暴露性角膜炎。眼外伤的分类致伤原因机械性:眼挫伤、穿孔伤、球内异物非机械性:热烧伤、化学伤、辐射伤、毒气伤国际眼外伤分类开放性:眼球穿通伤、贯通伤、眼球破裂。闭合性:眼球钝挫伤。眼外伤的检查全面询问病史检查时避免再次损伤查双眼视力、眼压裂隙灯眼底检查—检眼镜检查眼球有穿孔，疑有异物者X线、CT、B超影像学检查。眼外伤的治疗原则首先抢救生命，后眼科处理封闭伤口预防感染有伤口必须做拍片(X、CT）眼外伤的预防眼外伤大多数是可以预防加强教育，制定规章制度对儿童禁止玩危险玩具（鞭炮、弹弓、针、刀等）第二节钝挫伤眼钝挫伤定义由机械性钝力打击眼球或眼球碰撞钝性物体所产生的外伤，可造成眼的附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构和组织的病变。钝挫伤占眼外伤约1/3以上。致伤原因拳头、球类、砖、石、木柴、交通事故及爆炸伤等。轻者：水肿,出血重者：发生眼球破裂钝挫伤特点损伤区大于挫伤部位直接损伤；受伤部位产生直接损伤间接损伤；通过眼内液的传导，引起球内组织损伤。钝挫伤主要表现与处理眼睑外伤水肿、出血、血肿治疗:冷敷，热敷眼睑裂伤、泪小管撕裂治疗：清创缝合，泪小管吻合术水肿、充血、出血、裂伤结膜损伤角膜挫伤症状：疼痛、畏光、流泪、视力减退体征：角膜上皮缺损、水肿、混浊、后弹力膜皱褶。治疗：擦伤涂眼膏包眼，后者激素滴眼液巩膜挫伤裂伤：角巩膜缘、赤道部、后极部表现：虹膜嵌顿、瞳孔变形、玻璃体脱出治疗：手术虹膜睫状体挫伤虹膜瞳孔缘断裂、虹膜根部离断、瞳孔变形、前房积血、房角后退、调节麻痹治疗：手术（虹膜根部缝合术），药物，配镜前房积血量少：房水混血。量多：积血平面。Ⅰ级少于1/3，Ⅱ级1/3-2/3之间，Ⅲ级多于2/3。继发性青光眼，角膜血染，角膜内皮失代尝治疗：1、卧床休息，半卧位。2、止血剂、糖皮质激素3、瞳孔：不缩不散。4、降眼压药。5、前房穿刺术：量多、药物不易吸收。房角后退由于睫状肌环行纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位，房角加宽、变深。房角后退性青光眼：房水排出受阻，继发性青光眼。治疗：青光眼滤过术。晶体挫伤晶体半脱位原因：部分悬韧带断裂，晶体向相对方向移动。症状：视力下降，散光，单眼复视体征：可见脱位晶体赤道部，玻璃体疝，虹膜震颤。治疗:眼镜矫正散光，严重者手术摘除晶体挫伤晶体脱位原因：悬韧带全部断裂表现：1、向前脱入前房或嵌顿瞳孔，引起继发性青光眼及角膜内皮损伤。2、向后脱入玻璃体，继发青光眼、网脱。3、也可脱位于球结膜下。治疗:手术摘除晶体挫伤视网膜挫伤视网膜震荡挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿、变白，视力下降，数日后恢复。视网膜挫伤视网膜混浊，视力显著下降，重者视网膜出血，牵拉形成裂孔(多见于黄斑)，继发网脱。治疗：药物（激素、神经营养、血管扩张剂），激光封闭裂孔，网脱手术视网膜挫伤脉络膜裂伤病因:外力直接或间接伤及脉络膜，使组织受损血管破裂。表现：位于后极部，弧形，凹面向视盘。完全性裂伤呈灰黑色，不完全性呈黄白色。后期组织增生，新生血管。治疗：无特殊治疗，抗炎止血，激光（新生血管）脉络膜裂伤玻璃体积血病因：挫伤使视网膜、脉络膜血管破裂，出血流入玻璃体内。表现：少量呈团块状，尔后弥散大量看不清眼底后期纤维增生，牵拉网脱治疗：早期止血，活血化於晚期手术玻璃体积血眼球破裂伤严重挫伤常见角巩膜缘、直肌附着处后部巩膜为隐匿性表现：眼压低、眼内积血，视力极低处理：二步手术清创修复缝合，不做初期眼球摘除2周后玻璃体手术视神经挫伤—视神经萎缩病因：外力直接作用，间接缺血。治疗：药物（综合疗法，大剂量激素）手术（视神经管减压术）继发性青光眼原因：房角损伤(后退,伤痕)、虹膜炎症→瞳孔闭锁，晶体脱位，眼内出血治疗：药物，手术眼眶外伤眶骨骨折、眶内出血、肌肉损伤→斜视→复视治疗：药物手术第三节眼球穿通伤眼穿通伤：定义由锐器造成眼球壁全层裂开，使眼内与外界沟通，伴或不伴眼内损伤或组织脱出。分类：部位角膜、巩膜、角巩膜缘。性质单纯穿孔、穿孔并有异物存留。危害：是致盲的主要原因，其预后与损伤程度、部位、处理是否及时有重要关系。临床表现角膜穿孔伤：伤口小自行闭合，大者有眼内容物脱出，白内障。眼痛、流泪、视力下降。角巩膜穿通伤：伤口累及角膜、巩膜，有睫状体、晶状体、玻璃体损伤，出血。症状明显。巩膜穿通伤：伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤，出血。治疗原则初期缝合伤口防治感染等并发症必要时二期手术治疗措施伤口小，闭合好，不缝合，涂抗生素眼膏包扎大于3mm以上角膜伤口，显微手术缝合。有虹膜嵌顿：24h内，抗生素溶液冲洗送还眼内；有污染者不能还纳时剪除。脱出的睫状体：应予复位脱出的晶状体、玻璃体：切除角巩膜伤口：先角巩膜缘固定缝合1针，再缝合角膜、巩膜巩膜伤口：自前向后边暴露边缝合复杂病例：初期缝合伤口后，1-2周内二期行内眼、玻璃体手术治疗。控制炎症，预防感染：TAT、激素、抗生素，散瞳。并发症及处理外伤性眼内炎：刺激症状明显，视力下降严重。充血、水肿，角膜混浊，前房、玻璃体积脓。处理：散瞳，局部全身大剂量激素、抗生素，玻璃体腔内注药。玻璃体切割术。外伤性增生性玻璃体视网膜病病变：纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。处理：玻璃体切除术。眼内炎第四节眼异物伤异物的性质：金属：磁性—铁非磁性—铜、铝、铅非金属：玻璃、木片、碎石、动植物、毛发、鱼刺、麦芒眼球外异物1.眼睑异物2.结膜异物3.角膜异物4.眶内异物眼内异物金属异物在眼内产生化学变化沉积在眼组织中，造成视力丧失或眼球萎缩。非金属异物在眼内引起眼内感染，眼内炎、全眼炎、眶蜂窝织炎、颅内感染铁质沉着症(siderosis）铁离子→氧化铁，在眼内多种组织沉积，引起组织脂质过氧化→造成细胞损伤。敏感：光感受器、色素上皮→夜盲、视野缺损，失明检查；角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色、瞳孔散大，晶体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊，视网膜色素增殖、血管变细，视神经萎缩。开角青光眼。铜质沉着症(chalcosis）氧化铜—碳酸铜即“铜锈”铜沉着角膜周边部后弹力层—kayser-Fleischer环、房水绿色颗粒、虹膜黄绿色、晶体皮质及后囊表面有黄绿色点状沉着、向日葵样白内障，玻璃体棕红色混浊临床表现不同程度的影响视力有伤口多见于眼前段,特别是角膜眼内异物眼内容物脱出，房水，葡萄膜，玻璃体，晶体。感染低眼压→眼球萎缩交感性眼炎治疗分离嵌顿在伤口的内组织,决不能将污染组织带入眼内仔细缝合伤口(2/3深度)，对合严密，不引起散光，不漏水，不能因缝合造成新伤取出异物严重破裂伤行眼球摘除术交感性眼炎定义；一只眼遭受穿孔或行内眼手术，经过一段时间发生肉芽肿性全葡萄膜炎，而另一只眼也发生同样性质的全葡萄膜炎，称交感性眼炎。受伤眼称诱发眼或激发眼。受累的健眼称交感眼。发病率：外伤后约0.2%,内眼手术0.007%。病因：自身免疫因素有关，葡萄模式一种迟发性自身免疫性疾病。机制交感性眼炎与眼组织抗原发现多种抗原可诱发葡萄膜炎交感性眼炎与细胞免疫反应T细胞介导的自身免疫性眼病交感性眼炎的免疫遗传学特征HLA-A11遗传基因发生率高眼外伤对交感性眼炎的启动作用使眼内抗原接触淋巴诱导免疫炎症易发交感性眼炎情况：眼球穿孔-部位睫状体部-脱出或嵌顿。眼球穿孔-有异物存留。潜伏期：2—8周，短7天，最长达50年。临床表现眼前段：症状与体症同虹膜睫状体炎眼后段：同脉络膜炎。并发症：白内障、继发性青光眼、视网膜脱离、视神经萎缩。治疗：激素局部与全身应用散瞳减轻后粘连预防：伤后尽早手术，正确处理伤口，脱出的组织尽可能回纳，预防感染，眼球伤的严重而不能恢复视力的行眼球摘除。第六节酸碱化学伤化学性烧伤定义；各种化学物质的溶液、气体引起的眼部组织损伤称化学性烧伤。化学伤主要是破坏机体蛋白的物理和化学状态,使蛋白质变性,凝固,脱水,以致细胞死亡。发生在化工厂、实验室或施工现场。致伤原因和特点酸性物质:（硫酸、盐酸、硝酸）弱酸,仅引起局部反应,局部刺激。强酸，渗透性较强,能透过组织的脂肪和蛋白质,产生较强的破坏作用。强酸又能使组织蛋白凝固,凝固蛋白不溶于水,能在某种程度上防止外界酸侵入,所以酸的破坏作用较碱轻,且持续时间短。碱性物质:（氢氧化钠、生石灰、氨水）碱性物质即溶于水,又溶于脂肪,还能和脂肪发生皂化反应。角膜接触碱性物质后,很快借皂化反应及溶解作用，穿透角膜进入眼内,与组织蛋白结合成碱性蛋白→组织坏死→球内组织的广泛液化坏死。致伤物的性质碱比酸烧伤力强,后果严重，不同碱性物质致伤力也不同。例如:生石灰作用很强,它除了有强碱性之外,当它接触水之后还放出热,引起烫伤。临床表现与并发症化学伤与致伤物质、浓度、时间有关三种不同程度烧伤。轻度：球结膜充血、水肿、角膜上皮缺损中度：球结膜充血、水肿、角膜混浊、缺损形成白色凝固层。重度：大多是强碱引起结膜广泛缺血坏死呈灰白色，角膜全层混浊呈瓷白色，坏死溃疡，穿孔。酸碱化学伤—角膜烧伤1、眼睑畸形2、睑球粘连3、角膜白斑4、血管翳5、假性胬肉6、葡萄膜炎7、白内障8、继发性青光眼9、眼球萎缩急救和治疗急救现场抢救，彻底冲洗眼部10—30分钟，将结膜囊内的化学物质彻底冲出。医院治疗：询问病史：致伤物性质致伤时间是否处理中和冲洗（石蕊试纸试验)红色--酸伤→2-3%碳酸氢钠液冲。蓝色--硷伤→3%硼酸液冲。必要时结膜切开冲洗，前房穿刺。局部和全身应抗生素，应用维生素C可抑制胶原酶，促进角膜胶原合成。散瞳减少虹膜炎症反应，防止后粘连切除或清除坏死组织，防止睑球粘连，用玻璃棒分离粘连组织。自家血注射或自家血清点眼。应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔。2%枸橼酸纳、2.5—5%半胱氨酸点眼晚期并发症治疗：睑外翻—手术；睑球粘连—移植粘膜；角膜混浊—角膜移植；继发青光眼—降压、青光眼手术。第七节其他类型眼外伤眼部热烧伤辐射性眼损伤:紫外线损伤--电光性眼炎（雪盲）热烧伤高温液体(铁水、沸水、热油)溅入眼内引起的热烧伤主要表现：组织水肿,蛋白的凝固坏死治疗：及时降温，防止感染，促进创面愈合，预防睑球粘连并发症紫外线损伤（电光性眼炎）紫外线对组织有光化学作用，使蛋白凝固变性。角结膜上皮表层细胞核蛋白吸收紫外线后,细胞核膨胀坏死→细胞死亡,使上皮脱落，产生结膜、角膜浅层炎症。潜伏期：3—8小时夜间发病。临床表现：症状：强烈刺激症状-刺痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。体征：球结膜混合性充血,水肿,角膜上皮点状染色,瞳孔缩小。治疗：冷敷,1%地卡因一次,药膏包眼。24小时愈合。谢谢第二十一章防盲治盲我国属于发展中国家，是全世界盲人高发地区之一，约有盲人670万，占世界盲人总数的18%，每年约有新增加盲人45万，几乎每分钟出现1例新盲人。双眼低视力患病率为0.99%患者1200万人概述防盲治盲防盲治盲盲主要原因白内障46.1%；角膜病15.4%；沙眼10.9%：青光眼8.8%；视网膜脉络膜病5.5%；先天/遗传性眼病5.1%；视神经病2.9%；屈光不正/弱视2.9%；眼外伤2.6%。防盲治盲20%是可以避免的60%是可以治愈的世界卫生组织（WHO)发起“视觉2020，享有看见权利”行动。目标：在2020年前力争消灭