COPD诊断治疗与肺康复管理(2)

慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD肺康复2COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理3关于COPD2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。419902020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范围COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997519.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD是中国主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.6COPD定义COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以持续气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟及烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。7慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流受限11123546879108COPD概述——炎性反应正常吸烟肺泡巨噬细胞CD8+T细胞?中性粒细胞趋化因子细胞因子(IL-8)介质(LTB4)蛋白酶中性肽内切酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌过多（慢性支气管炎）气道壁塌陷(肺气肿)蛋白酶抑制剂中性粒细胞上皮细胞O2-9COPD概述——全身炎性反应肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁溢出BarnesandCelli,EurRespirJ2009骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血10COPD引起的全身效应低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管、神经、骨骼等11COPD基本病理改变早期以小气道（2mm）病变为主，逐渐影响大气道气道炎症、增生、重塑肺弹力纤维破坏呼气相气道等压点陷闭12COPD基本病理改变中央气道（气管、内径2mm的支气管）•炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细•结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生外周气道（内径2mm的支气管）–炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+CD4+）、纤维母细胞–结构变化：气道壁增厚、平滑肌增厚，支气管周围纤维化，气道腔炎性渗出，气道狭窄13COPD病理改变粘液高分泌纤毛功能失调气流受限气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰、喘肺心病气道重塑肺弹性回缩力全身效应14黏膜下层黏液的分泌腺15*p0.001肺功能降低与气道黏液分泌的相关性252010无黏液黏液慢性黏液分泌FEV1下降(ml/year)0155-5*Vestboetal.AmJRespirCritCareMed.1996May;153(5):1530-516死亡率↑生活质量↓气道炎症↑肺功能加快下降反复急性加重COPD:多种临床特征—以急性加重和疾病进展为核心WedzkhaJA,etal.Lancet2007;370:786-79617COPD的临床表现及病程分期COPD主要临床表现病程较长(3个月以上)或反复发作，以咳、痰、喘为主要临床表现。•稳定期：患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或轻微；•急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药；通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。临床分期18COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理19COPD的临床诊断——肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的金标准；它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义；肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段。20COPD肺功能分级I：轻度COPDFEV1/FVC70%FEV180%预计值II：中度COPDFEV1/FVC70%50%FEV180%预计值III：重度COPDFEV1/FVC70%30%FEV150%预计值IV：极重度COPDFEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV1%50%预计值合并慢性呼吸衰竭21COPD的治疗COPD稳定期的治疗COPD急性加重期的治疗教育患者戒烟因职业或环境粉尘、刺激性气体所致，应脱离污染环境支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规律应用以预防和减轻症状，如沙丁胺醇等吸入糖皮质激素适用于FEV150%预计值，有临床症状并反复急性加重者祛痰对痰不易咳出者应用，如盐酸氨溴索等1、确定急性加重原因及严重程度，常见原因：细菌或病毒感染2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3、支气管舒张剂：有严重喘息症状者可加大雾化吸入治疗，以缓解症状4、控制性吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧5、抗生素：当患者咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，用抗生素6、吸入糖皮质激素：口服糖皮质激素或静脉治疗可加快患者恢复22常用平喘药B2受体激动剂：短效—沙丁胺醇、特布他林长效—福莫特罗抗胆碱能制剂：短效—异丙托溴胺长效—塞托溴胺吸入糖皮质激素：倍氯米松、布地奈德全身激素：强的松40mgqd×5天磷酸二酯酶抑制剂：罗福斯特23COPD的自我管理目标24COPD的自我管理——患者教育了解病情，坚持规范治疗防范可能导致加重和急性发作的因素及时在医生指导下采取干预措施阻止病情加重自我保健和康复措施维持良好的肺功能状态最终目标：阻止病情的严重化发展、防范急性加重和发作保护最佳的肺功能水平、确保良好的生活质量25COPD的自我管理——一般管理戒烟能改善COPD病情，提高你的生活质量《COPD指南》指出戒烟有效缓解COPD患者的肺功能下降避免接触有害气体或颗粒预防感染——注射疫苗健康饮食劳逸结合缓解压力26COPD的自我管理——有效排痰有效排痰有助于改善延缓病情，主要从以下方面发挥排痰作用：GOLD和我国COPD防治指南均将预防和减少急性发作列为治疗的长远目标之一，黏液促排是治疗中的重要组成部分。Globalstrtegyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.201127祛痰药物代表药物：兰苏盐酸氨溴索、桃金娘油、乙酰半胱氨酸器械辅助排痰新技术代表器械：AcapellaPEP振动正压通气治疗系统传统排痰技术：咳嗽技术、手工叩背、体位引流等临床排痰方法28兰苏®对呼吸系统具有独特的保护机制调节浆液粘液的分泌，降低痰液的粘稠度增强纤毛摆动，促进痰液排出与抗生素协同抗炎、抗氧化增加表面活性物质药物排痰代表—兰苏®盐酸氨溴索29氨溴索•具有促进粘痰和浆液分泌、促进粘痰溶解的作用•可显著降低痰粘度•降低痰液与纤毛的粘着力•增强粘膜纤毛运动•具有抗氧化能力和抗炎特性，能清除自由基•产生肺泡表面活性物质•增加抗生素在肺组织中的浓度化痰排痰肺保护溴己新：氨溴索适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支气管炎及支气管哮喘的祛痰治疗。手术后肺部并发症的预防性治疗。早产儿及新生儿的婴儿呼吸窘迫综合症（IRDS）的治疗。兰苏®盐酸氨溴索—药理作用&适应症30COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理31——对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。肺康复是COPD治疗的基石32肺康复的临床获益改善运动耐力减少呼吸困难改善生活质量减少住院次数减少焦虑抑郁延长生存期33GOLD2014：所有COPD获益所有的COPD患者都显示能从康复和持续锻炼中获益，改善他们的运动耐力，降低呼吸困难和乏力34注重COPD急性加重的肺康复急性加重的感染控制后，就可以开始运动康复，有利于缩短住院时间，降低未来住院的风险，改善生活质量和运动耐力。对于气管插管、机械通气的患者进行肺康复,有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能锻炼的研究进展.中华护理教育.2009,6(12):564-567PulmonaryrehabilitationfollowingexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseTheCochraneLibrary2011,Issue1035肺康复需要跨学科的合作多学科团队包括：医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、心理医师、运动专家和其他专门人才。36肺康复方案及推荐等级37运动疗法下肢运动训练：下肢运动训练是肺康复关键性核心内容，2007年ACCP和ACCVP发表的肺康复循证医学新指南将下肢运动训练作为COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级；上肢运动训练：新指南中上肢运动训练的推荐级别为lA级。——肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法，其他方法均应建立在运动疗法的基础之上。38呼吸肌训练（1）控制性深慢呼吸锻炼。（2）缩唇—腹式呼吸锻炼。（3）人工阻力呼吸锻炼：使用acapella等PEP正压通气呼吸装置，松动气道内残留分泌物，预防和治疗肺不张，并改善支气管扩张剂在肺内的输送。39acapella振动PEP治疗设备的应用原理振动正压的产生原理：详见视频1-1Acapella®振动正压通气治疗系统是通过气流的振动使粘滞的分泌物松动，通过呼气时受到阻力产生正压进而支撑气道，推动松解的分泌物上行至上段气管，这样有利于黏痰的咳出。振动频率可调节(1-5档位)振动频率范围0-23Hz呼气正压范围：10-20cmH2O患者停止吸气，开始呼气，阀门关闭，形成PEP。呼出气体将圆锥顶起，空气流出，摇杆振动；有利于气道内分泌物的松解。呼吸肌训练附件简介40洗手设定阻力表盘深吸1秒屏气2-3秒口唇紧包咬嘴持续并呼气3-4秒，形成一次PEP完成一组10-20次PEP治疗后（建议5—10mins），用力哈气、咳嗽2-3次。吸气1秒，并呼气3-4秒，完成下一次PEP每日早中晚分别完成1-2组呼吸锻炼呼吸肌训练治疗方案PEPPEP41教育及心理行为干预教育是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证。教育包含协作性自我管理内容和疾病恶化加重的预防及治疗信息(推荐级别1B级)。有研究结果证明，COPD患者容易合并抑郁和焦虑，特别是COPD急性加重和有机械通气经历的患者更容易产生抑郁和焦虑。42氧疗及无创通气新指南指出，运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动训练期间应采用氧疗(推荐级别1C级)；运动未诱发低氧血症的患者，在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力(推荐级别2C级)。新指南将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗，推荐级别2B级。43其他建立肺功能档案营养指导44疗效评价评估方案的有效性–患者的检测结果（运动能力、生活质量、气促）；–患者反馈（使用患者满意程度调查问卷）；–患者首次的检测与最后的检测比较。从医院到家庭持续关爱COPD患者肺