异常子宫出血的处理

异常子宫出血黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血的机理退变(Day1-2)溶酶体酶PGF2(肌层和基底动脉血管收缩)功能性内膜剥脱血小板栓子纤溶再生(Day3-4)退变内膜排出内膜再生►完全愈合►月经停止月经周期的调节机制下丘脑分泌GnRH→FSH/LH→卵泡发育，分泌E→内膜增生期E的正反馈→LH峰→排卵→LH、FSH↓→黄体P→内膜分泌期E、P负反馈→GnRH↓→LH、FSH↓→E、P↓→内膜失去性激素支持坏死脱落→月经来潮下丘脑分泌GnRH→FSH/LH→卵泡发育，分泌E→内膜增生期E的正反馈→LH峰→排卵→LH、FSH↓→黄体P→内膜分泌期E、P负反馈→GnRH↓→LH、FSH↓→E、P↓→内膜失去性激素支持坏死脱落→月经来潮第一节AUB定义及临床分类多年来关于异常子宫出血的说法纷繁杂乱AUB命名法?MenorrhagiaDUBMetrorrhagiaOligomenorrheaHypermenorrheaPolymenorrheaHeavyMenstrualBleedingMenometrorrhagiaSpottingExtensive3dayworkshopagreementprocess华盛顿特区；2005年2月邀请了来自16个国家的35位“专家”所有人在相关领域均有大量论著由JL公司代表美国健康中心协会进行组织其观点得到了FIGO,WHO,ASRM,ESHRE,NIH,ACOG,RCOG,ECOG,RANZCOG的支持废除容易引起混淆的希腊和拉丁语词源的英语术语代之以简单、清晰的术语，可被人群中的女性（及男性）理解，并可翻译成任何语言建议专家交流的命名法关于“经典”命名法的建议FraserIS,CritchleyHOD,MunroMG,etalHumReprod/FertilSteril2007废除术语DysfunctionalUterineBleeding（功能失调性子宫出血）26废除术语Metrorrhagia（子宫出血）27废除术语Meno-Metrorrhagia（月经过多）27专家交流命名法AUB-推荐用于症状的描述性命名法FraserIS,CritchleyHOD,MunroMG,etalHumReprod2007;22:635-43andFertilSteril2007;87:466-76月经（量）过多MenorrhagiaHeavymenstrualbleedingXAUB定义及临床分类AUB定义：AbnormalUterineBleeding(异常子宫出血）总括性术语描述除正常出血之外的其他类型的出血AUB临床分类：月经量过多（主要）月经不规则出血（无排卵;月经中期出血和性交出血;绝经后出血）经期持续时间过长激素治疗的撤退性出血放置IUD后出血无排卵大多数因异常子宫出血（AUB）而就诊的妇科患者，都存在病因不明的月经出血过多认识月经过多HMB是一个严重的健康问题，困扰着15%的育龄期妇女。是35~45岁女性健康受损和缺血性贫血的主要原因。月经过多（HeavyMenstrualBleeding,HMB）经量过多，从而影响女性身体健康、情绪、社会活动以及生活质量的妇科病，它可以单独出现，也可以合并其他症状一起出现。(出血量80ml)月经过多就诊状况19%10%~15%育龄妇女月经过多就诊率从WHO的资料看，19%的育龄妇女受月经过多的困扰，而其中每年仅有10%~15%的患者到全科医师处就诊。月经出血过多的临床评估病史：持续规则月经过多几个周期无月经间期出血无性交后出血建议：检查血常规和超声排除器质性疾病即可进行药物治疗。提示：为非器质性病变的月经出血过多提示器质性病变的症状：不规则的出血或出血形式突然改变经间或性交后出血盆腔疼痛、性交疼痛或压迫症状建议：进行腹部和盆腔检查及超声检查等…同时可用药物进行止血治疗。月经出血过多的临床评估需排除的病因系统性疾病凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢肝肾疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）外伤解剖学异常医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度检查血象：Hb、Plt、WBCBBT盆腔检查B超HCG内膜性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T不同年龄妇女的贫血患病率育龄期妇女是贫血的高危人群•调研人群包括在京的工人，农民，干部和学生WangLinhong,etal.InvestigationontheprevalenceandinfluencingfactorstoanemiainwomenatreproductiveageChinJEpidemiol,1999,20(3),158-161.051015202530354015~1920~2930~3940~49Incidence(%)患病率年龄（y）中国育龄妇女贫血状况PIAOJian-hua,etal.STUDYONTHEANEMIASTATUSOFCHINESEPOPULATION.ActaNutrimentaSinica,2005,27(4),268-271.•育龄期妇女是贫血的高危人群•贫血主要原因在于经期铁的丢失第二节AUB临床治疗月经过多的主要发生机制起止血作用的血小板栓不稳定纤溶酶原激活物增多-------------纤溶亢进PGF2血栓素/PGE2前列环素失衡-------------子宫内膜血管扩张子宫内膜组织的纤溶酶原激活物增加012345NG/MG蛋白PROLIFE/SECRETL/SECRETMENST正常人AUB患者子宫肌瘤子宫肌腺症宫颈病变子宫恶性肿瘤建议：如子宫增大如孕周8-10周的首选非激素治疗；有避孕要求选择IUD；如子宫孕10周大小，有盆腔肿块或有压疼，行手术治疗。有急性出血应先止血治疗。器质性病变常见症状及临床治疗建议异常子宫出血的器质性原因积极针对原发疾病进行病因治疗采用氨甲环酸止血，同时积极给予支持治疗常用药物：非激素类：抗纤溶药物(妥塞敏®)非甾体类抗炎药（NSAIDs）酚磺乙胺（止血敏）激素类：孕激素口服避孕药抗激素类：达那唑孕三稀酮促性腺激素释放激素激动剂月经过多的治疗仅需要在经期出血较严重的几天使用，通常每个周期使用3~5天使用时间较长，需要在整个月经周期的大多数时间使用不良反应多、价格昂贵、用药时间长，通常并不考虑作为一线用药氨甲环酸(妥塞敏®)(首选)于经期经量较多之日服用1g/6~8h，3个月后复查经量减少：30~60%甲灭酸从月经第一天开始，直至经量过多停止500mg/6~8h，3个月后复查经量减少：20~40%释放左旋18-甲基炔诺酮宫内节育器6个月后复查经量减少：95%甚至闭经联合口服避孕药治疗治疗月经过多的几种方案不要求避孕要求避孕ClinicalGuideline:HeavyMenstrualBleeding.2007RCOGPress无排卵大量出血中量/少量出血内膜修复法雌激素内膜脱落法孕酮出血停止无效孕酮OC促排卵3-6月进一步检查D&C止血控制周期功血的药物止血处理AUBPALMCOEIN（功能性的即功血）无排卵型不贫血孕激素贫血雌激素“内膜修复法”内膜萎缩法OC有排卵型血常规任何年龄青春期青春期除外40岁以下不吸烟女性止血：孕激素内膜脱落法黄体酮：20mg/dx3-5天，肌注地屈孕酮（达芙通）：10mg,bidx10天微粒化黄体酮：200-300mg/dx10天MPA：6~10mg/dx10天嘱：停药后有撤血！适用于血红蛋白＞80g/L、生命体征稳定的患者止血--有排卵型功血黄体期（经前出血）黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退---子宫内膜分泌不良插入BBT表格治疗：1.黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/dx10d）2.要生育者用克罗米酚功能失调性子宫出血临床诊疗指南。中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组止血--有排卵型功血卵泡期出血（经期延长）黄体萎缩过程延长---子宫内膜不规则脱落插入BBT表格治疗：1.黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/dx10d）2.要生育者用克罗米酚3.卵泡期小量雌激素功能失调性子宫出血临床诊疗指南。中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组炔诺酮（即妇康片）首剂量5mg，q8h血止x3d每隔3天递减1/3量直至维持量2.5~5.0mg/d持续至血止后21d停药2~3天后撤血止血：孕激素“内膜萎缩法”不适用于青春期患者止血--有排卵型功血围排卵出血排卵前血雌激素水平波动插入BBT表格治疗：1.排卵前小剂量雌激素(5~7天)2.要生育者用克罗米酚3.无生育要求者OC4.对症治疗功能失调性子宫出血临床诊疗指南。中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组止血的处理：止血后治疗调整周期孕激素：于撤退性出血第15天使用，如地屈孕酮10~20mg/dx10天口服避孕药雌孕激素序贯法LNG-IUS治疗月经过多药物宫内缓释系统内膜切除子宫切除血止后，因病因未去除，停药后易复发，需调整周期3~6个月保护内膜！可逆不可逆功血治疗AUBPALMCOEIN（功能性的即功血）无排卵型不贫血孕激素贫血雌激素“内膜修复法”内膜萎缩法OC有排卵型血常规任何年龄青春期青春期除外40岁以下不吸烟女性妇康片8#q8h8#q12h6#q12h4#q12h出血03691220补佳乐6mg4mg3mg2mg出血MPA10mg03691220妇康片8#q8h8#q12h6#q12h4#q12h出血补佳乐2mg03691220雌孕激素序贯疗法补佳乐2mgMPA10mg月经周期52026雌孕激素联合疗法补佳乐2mgMPA6mg月经周期52026孕激素后半周期疗法地曲孕酮10mgbid,共十天月经第十六天起用大家最喜欢根据内膜的厚度来用激素，大家觉得B超做出来内膜厚我就用孕激素，薄我就用雌激素，但是根据B超，很难界定内膜的厚度，究竟多少用雌或孕激素好，我们习惯根据出血的量多或者少选择不同的药物。我们对功血的治疗误区用药的剂量多少为之合适？是用3mg还是6mg，q6-8h，用雌激素修复内膜，我们往往是用补佳乐3-6mg，q6-8h，比如说用2mg补佳乐很多是止不住，因为你太少量的话会发生内膜的突破性的出血，所以你用雌激素的量撑不住了。同样的孕激素一样的，你剂量要足够，否则会留下岛状的增值性内膜，部分增殖期改变，部分分泌期改变，会导致淋漓不断的出血。关于孕激素的种类有很多，今天告诉你用天然，明天告你用合成，这个很难取舍，天然的有逆转地屈孕酮，合成的有19-去甲基孕酮，17α-羟孕酮以及19-去甲基睾丸酮、屈螺酮等等，我们怎么选择这么多的孕激素？妇康片大家最熟悉，最便宜或者也最多，有的时候你会发现用在青春期止血效果很不错，当然不错，因为妇康片有类、雌、孕、雄激素的作用，效果当然是不错的，但是它既然有雄激素的作用，在青春期虽然它效果好，但是这不适合用的，本身她孕激素不稳定，你还给她加了雄激素，PCOS患者不合适，还有曼月乐点滴的出血用妇康片也是不适合的，曼月乐的孕激素已经很强了，内膜已经很薄了，当然你用孕激素止血效果是不好的。有的人会在单纯内膜增生的时候用大剂量的高效孕酮，这样甲地孕酮的分散止血效果也非常的好，当然刚好那么强的孕激素，你用那么大剂量的高效孕酮病人，经过一个星期两个星期会来找你，已经是肥肿难分了。如果对于没有生育要求的，没有排卵型功血的话你可以让她用曼月乐，只要宫腔没有变形，曼月乐在欧洲为一线用药。或者宫腔的电切或者切掉子宫。ThemajorityofcasesofDUBoccurinthe5-10yearsb