自闭症的特质与辅导

自閉症的特質與輔導講授者：陳寶珠財團法人新竹市私立天主教仁愛啟智中心副主任E-mail：[e-mail]理念篇火星上的人類學家星星的孩子「障」是否一定會造成「礙」？如果我明天變成障礙者，我希望如何被對待？擋不住的潮流六０年代－正常化原則（Normalization）七０年代－回歸主流（Mainstreaming）八０年代－普通教育創新方案（RegulaEducationInitiative）九０年代－融合教育（Inclusion）正常化原則（Normalization）使每一個身心障礙者，儘可能地與所屬文化中的正常人一起受教育和一起生活。1969年Nirje的詮釋：讓身心障礙者每一天的生活儘可能接近社會主流。例如：擁有正常的家庭大小、有適當的隱私、有社會的接觸、有情感與性的聯結、有酬勞的工作、有機會參與決定等。自閉症的發現1943年兒童精神醫學之父Dr.LeoKanner（奧地利出生，成年後移民美國）首次提出「幼兒自閉症」（infantileautism）一詞。Autistic一詞源自希臘文自Autos，意指「自我」之意，原是描述伴隨有社會畏縮行為及思考因受到慾念與情緒支使而生活上毫無目標、方向的成年精障者。幼兒自閉症與精神分裂患者的區別自閉症者可以因教育而改善症狀。自閉症者無幻覺現象。自閉症者自幼年時期已造成。自閉症不歸於兒童精神分裂病，而歸於廣泛性發展障礙（pervasivedevelopmentaldisorders）自閉症的發生率一般統計約4.5/10000（男：女＝4：1）類似自閉症行為傾向：15－20/10000各國發生率不同：如德國2/10000日本16/10000發生率不同的原因：診斷的標準不同遺傳基因生態環境影響自閉症的發病年齡（宋維村）90﹪自閉症患者的早期症狀在嬰幼兒期即已出現，12－30個月之間症狀特別顯著。10﹪自閉症患者出生後的前12個月症狀極輕或完全正常，到12－30個月之間，語言等功能退化，本來會的詞彙消失，變得不理人、不與人溝通，呈現典型自閉症症狀。自閉症的發病年齡嬰兒期是典型自閉症者，有6﹪在30－48個月之間卻有顯著進步，自閉症狀大部份消退，只殘留部份症狀而已。因此，宜以30個月之前發病為診斷自閉症的要件。30個月後發病者亦有，但不到1﹪，常為大腦變性退化的症狀。自閉症的診斷與主要特徵DSM-IV（1994）自閉症診斷標準認知的缺陷溝通的障礙社會互動的障礙偏異、固執的行為類型認知的缺陷－約有60﹪的自閉症者IQ低於50（中重度智能障礙）；約20﹪的自閉症者IQ介於50至70（輕、中度）；約20﹪的自閉症者IQ在70以上；極少數是資賦優異。◎智力測驗對自閉症者有低估智力的現象認知的缺陷－過度選擇在一個情境中，因注意力窄化，自閉症者只對所有刺激中的一個刺激選擇反應。例如：區辨男女－自閉症可能不是從頭髮、臉孔、衣著、身體等線索判斷，而是從第一次被介紹男、女時，其鞋子的顏色來區辨男、女。認知的缺陷－過度選擇過度選擇也有人稱之「山洞式的視野」－只注意某一物體或物體的某一角度而忽略了其他部份。如：父母叫他時，好像聾子沒聽見，但小聲的打開糖果袋，他立即跑過來。Lovaas的實驗：同時看到三個刺激（燈光、聲音及碰觸）按鈕才有增強，自閉症兒童可能只在某一個刺激出現才反應。過度選擇的原因與介入注意力太強，很難擴大注意力廣度。因過度刺激而負荷過重，以致無法對環境給予整體的注意或了解。（簡化生活）協助自閉症者將注意力指向環境或物體上有意義的角度，例如，在水果中要選出「蘋果」時，要教他注意「顏色」和「形狀」，以免只注意「圓形」，而將「柳丁」也視為蘋果。認知的缺陷－心理理論心理理論（MindTheory）：只用他自己的觀點來看世界，不能客觀的站在別人的立場思考，不能將心比心。幼兒自閉症者會將手心面向自己搖晃，揮手表示再見！（因為大人與他再見時，他看到大人的手心面向自己在搖晃）。零碎天賦－異常秉賦某優異能力祇表現在某一事物，是零碎的，不似資優生擁有多方面的優異智能。例如：超強記憶力、空間概念、時間概念、拼圖、音樂、圖形設計、數字等。記憶如電腦，但無法將這些能力應用在日常生活中，幫助自己解決問題。有特異能力，但缺乏抽象思考。在學習上可能造成的影響容易分心，會特別注意某部份而忽略其他部份。例如，不知道老師現在講到第幾題了？不知道現在要寫作業的哪個部份？有時會偏愛某個他感興趣的主題，而不會隨著老師主題易動而轉換，仍停留在剛才的主題，且可能一直複述老師所說的話。溝通能力的障礙80﹪自閉症屬啞音者。不會使用非語言溝通：如眼睛不會注視對方、臉部缺乏表情、不了解他人身體符號的暗示、不會用手勢輔助溝通等。說話的音量控制不當：該講小聲卻說大聲；有些說話沒抑揚頓挫，像機器人。鸚鵡式仿說：直接迴複語、延宕迴複語。溝通能力的障礙暗喻語言：說話的內容與當時情境無關，但有隱藏的含意。如下雨大叫「打雷了」代名詞反轉：「你的」說成「我的」，「我要」說成「你要」。會盡量使用每個人的「名字」，以避免使用「你」、「我」。答非所問：缺乏一般人談話時一來一往、一問一答；好像只是「告訴你」，不是「和你對談」。溝通能力的障礙不理解雙關語、玩笑語缺乏綜合、類化、推理的能力，無法組合與創新語言：如造句、作文困難。Schopler＆Mesibov（1985）認為：改善自閉症者的語言溝通能力，需要在自然的情境下進行教學。透過分析句子結構，不斷的練習。在學習上可能造成的影響高功能的自閉症兒童經常很快會認字，也會說很多名詞、動詞，但卻困難將整個句子整合，掌握想表達的內容。對他人的語言接收有問題，好像沒聽到或聽不懂老師的指令，也可能誤解別人的指令；對別人的問題不理不睬。不易理解別人的肢體語言，可能同學在哭泣或生氣，他卻無動於衷甚至大笑。社會互動的障礙因溝通障礙而會藉著一些動作與人溝通：如注視、接近、拉對方的手去…、身體碰觸、鬧脾氣、自傷等。如＊注視：可能想要求….；＊自傷：被拒絕、得不到想要的東西；＊摀住耳朵、打耳朵：聲音太大受不了；＊不斷發出刺耳的聲音、跑動：不安、焦慮。社會互動的障礙好像活在自己的世界中，不喜歡被打擾。不注意周圍發生什麼事了！和人談話，表情冷漠，和對方少有眼神接觸。不喜歡和別人有身體的接觸。移動時常用衝撞的動作，容易造成誤會，很難和他人建立滿意的人際關係。社會互動障礙的原因是否活在「自我的世界」裡？＊一般人觀察自閉症者的外在行為，認為自閉症者會逃進自己的想法而自絕外在的事物。＊事實上，是因為他們的神經問題使得他們無法了解、表達、精熟那些一般人期待得到的回應。如說話時注視對方的表情、對人微笑、說出愛意、安慰的字眼。偏異固執的行為類型－自我刺激自我刺激：動作固定，且長時間重覆不斷發生的行為。＊視覺－擊拍雙掌、在眼前揮動手指、凝視某物或人、不斷眨眼、揮動塑膠帶。＊聽覺－發出聲音、轉圓盤、用指甲刮家俱出聲、彈手指、敲空心物品、不斷問問題。偏異固執的行為類型－自我刺激觸覺－－抓別人的手摩擦頸背、抓癢。嗅覺－－聞嗅人或物。味覺－－舔東西、舔身體部位。前庭－－前後搖晃、跑來跑去、從高處跳下、旋轉。偏異固執的行為類型－自傷行為自傷行為：長時間反覆不斷、習慣性的傷害自己。因挫折容忍力低，不願等待、不想去做時可能亂發脾氣，出現咬人、尖叫或自傷行為。因感官負荷過度，可能打臉頰、咬手、身體部位撞牆等。不斷咬、吸吮衣服或身體各部位。教室裡的－感官負荷過度某些聲音或視線，可能造成自閉症兒童痛苦，但卻吸引另一位自閉症兒童。如手遮眼時，可能對螢光燈負荷過度（因可以看到60週期的電燈閃爍而不舒服）。用新燈泡比較不會閃爍。毫無預警的聲音，如廣播系統、消防車、下課鐘，對聽覺敏感的兒童很痛苦。則校鐘要修正降低音量，或提示要下課鐘響了。偏異固執的行為類型－固執行為感官方面：目不轉睛的注視壁上的某物、馬桶沖水、火車時刻表瞬間轉換、不斷觸摸飲水機的熱水、反覆聽同一首歌、天天要穿同一套衣服（觸覺敏感）等。動作方面：依序排列物品、不斷檢查櫃子門關好沒？所有看得到的標籤貼紙都要撕掉、往返學校要走固定的路線等。偏異固執的行為類型－固執行為學業相關方面：不斷的收集地球儀、描繪地圖、丈量桌椅、收集動植物圖卡、不斷問一樣的問題，強迫別人要回答相同的答案等。戀物：堅持隨時攜帶某些物品，如小被被、布偶小熊、塑膠繩等。被強迫取走，會表現極度不安甚至發脾氣。因應自閉兒的執著禁止玩執著物體，可能引起發脾氣。用執著物如「火車」激勵他閱讀火車的書籍、解答火車的相關數學。將執著擴展到比較不執著的社交活動，如和他輪流玩火車的相關遊戲。偏異固執的行為類型－非理性畏懼（irrationalfears）某些自閉症者無法辨認生活中的危險行為－如玩火會導致火警、爬高會掉下來。但是，某些時候他又會對一些無害的小東西，如食物、汽球、小貓、膠帶等感到很害怕。可能原因是自閉症者的思考過程奠基於「聯想」而非「推理」，缺乏因果關係常會對不好的經驗下結論：「××是危險的！它會傷害我！」而不是想：「下次我會小心！下次我會想辦法克服不舒服的感覺」。執著舊有習慣的原因因為自閉症者不善推理思考，也無法做決定，他很有可能就會依照習慣行事。例如，作息改變會令他們困惑、沮喪；若未得報父母或師長的指示，就不知道該做什麼才好（稱之「提示依賴性」promptdependency）。也許，抗拒外來環境的改變，維持熟悉可掌握的情境（因為擁有超強如照像般的視覺記憶），才是他們應付之道。在學習上可能造成的影響因缺乏變通能力，經常無法立即配合情境的轉變且改變慣有的反應模式。例如：第二節課老師突然要同學出去排隊，要去做健康檢查，自閉症兒童可能會哭鬧，因為這個時間通常不會要出去排隊，而在教室外排隊，只有發生在早上要去操場升旗時。青春期與癲癇的可能性有1/4的自閉症者在青春期時癲癇開始發作，但真正的原因還不知道，可能是荷爾蒙的變化引起。大部份的癲癇是小型且無症狀的，無症狀的癲癇可能徵兆如：行為問題：攻擊、自傷、發脾氣。兒童期學業良好，但青春期卻退步。認知退化、行為退化。青春期與癲癇的可能性懷疑有癲癇時，進行腦電圖檢查，但不一定能測出任何異狀，也不表示此人沒有癲癇。青春期正面和負面的改變都可能發生，大部份的自閉症者在青春期沒有癲癇，但若有癲癇不加以治療會導致退化。自閉症的成因目前不能確知自閉症的真正原因，但越來越多證據發現，自閉症的成因有許多來源。1.遺傳：猶他州的調查報告－11個自閉症父親的家庭，有44個子女，其中25個診斷為自閉症。2.病毒：如母親懷孕期罹患德國麻疹，生下自閉兒可能性較大。自閉症的成因3.環境：有毒物質和污染4.生理性異常：◎結構異常－大腦長情緒、感官知覺輸入的杏仁核（Amygdala）和海馬體（Hippocampus）發展不完全。◎生化異常－血液與脊髓液中的血清素（serotonin）比一般人高。恩多芬（beta-endorphins）也較高，服用Naltrexone可能增加社會性、眼神接觸、疼痛敏感度正常。自閉症的成因◎免疫系統失調－如對穀蛋白（大、小麥燕麥）、酪蛋白（牛奶、起司）過敏。5.感覺損傷：感官可能過度敏感或遲鈍，造成如「聽而不見」、「觸覺防禦」、對特別的聲音或頻率感到不舒服。治療與訓練目前為止沒有一種藥能持續改善自閉症者的症狀。最普遍的藥劑是「利他能」（Retalin用來改善過動症的興奮劑）。食療：維他命B-6＋Mg及二甲基甘安酸（DMG），可能改善健康、認知和注意力、減輕癲癇；減少吃過敏性食物，如穀蛋白和酪蛋白。感覺統合：用來改善觸覺、前庭失常者。TempleGrandinz發明的「抱抱機」，能產生重壓，使自閉症者安靜下來。治療與訓練聽覺統合訓練：聆聽處理過的音樂10個小時，主要用來減少聽覺敏感訓練。視覺訓練：戴三稜鏡片做移位運動，以改善視覺神經系統。行為改變：對問題行為做「功能性分析」，找到等值功