诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南-培训

诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）目录疫情形势基本知识要点疫情调查与处置关键技术案例分享中国诺如病毒流行现状2006-2013年暴发疫情监测56起；发病4979例；平均89例/起。型别：GI，GII型。哨点监测5岁以下儿童腹泻检出率：2007年11.2%；之后持续上升至2012年最高20.3%；2013年15.3%。总体趋势暴发和住院病例呈上升趋势，暴发规模较大。部分国家疫情形势-1散发病例美国：2100万例/年，1/4为食源性；小于5岁儿童腹泻比例：9-15%；社区、门诊及急诊的急性胃肠炎的最主要原因。澳大利亚、英国、香港和新西兰调查胃肠炎感染比例中构成：9-24%，高发：小于5岁，大于65岁。日本：餐饮食品从业人员体检项目之一部分国家疫情形势-2暴发全球：急性胃肠炎的首要原因；美国和欧洲：50%由诺如病毒引起；全年均可发，多在冬季；GII-4毒株易引起大规模暴发流行.部分国家疫情形势-3美国（1994-2006年）实验室确认660起诺如病毒暴发234起（35.4%）：发生在长期护理机构（养老院）205起（31.1%）：发生在餐厅、聚会135起（20.5%）：发生在度假机构（大型游轮）86起（13.0%）发生在学校和社区。美国（2006-2007年）：2367起食源性暴发疫情中，诺如病毒822起，占35%。诺如病毒总体认识变异快、环境抵抗力强；感染剂量低，感染后潜伏期短；排毒时间长、免疫保护时间短；传播途径多样、全人群普遍易感；诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力；法定传染病，丙类-其他感染性腹泻病。基本知识要点-病原学发现与命名1968年：美国诺瓦克镇一所小学发生急性胃肠炎暴发；1972年：在此次暴发疫情的患者粪便中发现病毒颗粒,命名为诺瓦克病毒；1992年：诺瓦克病毒的全基因组序列被解析；2002年:第八届国际病毒命名委员会改称为诺如病毒。基因分型6个基因群（GI-GVI）；GI和GII是引起人类急性胃肠炎的两个主要基因群；GI和GII分为9个和22个基因型，除GII.11、GII.18和GII.19基因型外，其他可感染人.GIV也可感染人，但很少被检出；GIII、GV和GVI分别感染牛、鼠和狗。病毒变异基本特点：变异速度快，每隔2-3年即可出现引起全球流行的新变异株。全球：1995年至今，已有6个GII.4基因型变异株与全球急性胃肠炎流行相关；包括95/96US株（1996年）、FarmingtonHills株（2002年）、Hunter株（2004年）、DenHaag株（2006年）、NewOrleans株（2009年）以及Sydney2012株（2012年）。中国：自2014年冬季以来，GII.17变异株所致的暴发疫情大幅增加。重庆：GII，未继续分型。理化特性0℃-60℃的温度范围内可存活，且能耐受：pH2.7的环境室温下3小时；20%乙醚4℃18小时；普通饮用水中3.75-6.25mg/L的氯离子浓度（游离氯0.5-1.0mg/L）。10mg/L的高浓度氯离子（处理污水采用的氯离子浓度）可灭活诺如病毒；酒精和免冲洗洗手液没有灭活效果。免疫保护与宿主易感性免疫保护力可持续6-24个月；重复感染即使先前感染过诺如病毒，同一个体仍可重复感染同一毒株或不同毒株的诺如病毒；不感染部分人群即使暴露于大剂量诺如病毒仍不会感染；可能与先天宿主因素和后天获得性免疫有关。病毒核酸排出规律途径：粪便、呕吐物病人在潜伏期即可排出诺如病毒；高峰在发病后2-5天，持续约2-3周；最长排毒期有报道超过56天，在免疫抑制病人中更长；感染剂量：18-2800个病毒粒子。临床表现潜伏期通常12-48小时；瑞典曾对一起食源性传播引起的涉及30家托幼机构和学龄儿童托管机构的暴发数据进行分析，潜伏期中位数为34小时（范围：2-61小时）；一篇系统综述总结了GI和GII基因群诺如病毒的潜伏期，其中位数分别为1.1天(95%CI：1.1-1.2天)和1.2天(95%CI：1.1-1.2天)；不同基因群的潜伏期没有显著差异。轻症病例临床表现以轻症为主最常见：腹泻和呕吐；其次：恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等；成人：腹泻更常见（72%VS52%）；儿童：更容易出现呕吐（81%VS64%）；5-11岁组：出现呕吐的比例最高（95%）。病程：通常较短，症状持续时间平均为2-3天，自限性疾病。重症临床表现和相关危险因素重症和死亡：住院：0.54%死亡：0.06%重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童相关因素暴发环境：医疗机构或社区；病毒株和传播途径的相关性：GII.4基因型引起的暴发中住院和死亡比例更高；医疗机构暴发出现死亡的风险更高。隐性感染隐形感染约32%；流行季节隐性感染比例明显高于非流行季节。流行病学特征传染源宿主：人类是人诺如病毒已知的唯一的宿主；传染源：患者和隐性感染者；隐性感染者排毒量低于发病人群，隐性感染的人群在诺如病毒的传播及暴发中的作用至今还不明了。传播途径-1人传人粪口途径，包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶；或间接接触被排泄物污染的环境。经食物经水传播传播途径-2食源性传播食用被诺如病毒污染的食物；污染环节可出现在感染诺如病毒的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物；也可出现食物在生产、运输和分发过程中被含有诺如病毒的人类排泄物或其它物质（如水等）所污染。牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品。传播途径-3经水传播可由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。一起暴发中可能存在多种传播途径。例如，食物暴露引起的点源暴发常会导致在一个机构或社区内出现续发的人与人之间传播。易感人群全人群对诺如病毒均易感小于5岁和大于65岁者高发季节性具有明显的季节性，人们常把它称为“冬季呕吐病”。根据2013年发表的系统综述，全球52.7%的病例和41.2%的暴发发生在冬季（北半球：12月-次年2月，南半球：6-8月）78.9%的病例和71.0%的暴发出现在凉爽的季节（北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月）。聚集和暴发疫情预防控制-病例定义疑似病例24小时内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便），和/或24小时内出现呕吐≥2次者。临床诊断病例在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。确诊病例疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。聚集性疫情和暴发判定标准聚集性疫情时间：3天内；空间：同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所；人群及数量：5例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例。暴发疫情时间：7天内空间：同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所；人群及数量：20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例。疑似诺如病毒感染聚集性或暴发如不具备诺如病毒实验室检测能力，或在疫情发现早期，若符合以下卡普兰标准（KaplanCriteria）的4项特征，可判定为疑似诺如病毒感染聚集性疫情或暴发：①一半以上患者出现呕吐症状；②平均潜伏期24-48小时；③平均病程12-60小时；④排除细菌、寄生虫及其他病原感染。卡普兰标准识别诺如病毒暴发的灵敏度为68%，特异度99%。突发公共卫生事件报告标准指南规定暴发疫情建议执行聚集疫情暴发疫情疑似聚集和暴发疫情疫情调查-基本情况①疫情发生机构名称、类型等；②人员分布情况，疫情波及人数、基线水平等；③平面图，重点关注如教学楼、宿舍、食堂、卫生间的地理位置和供水线路分布等；④供餐和饮用水信息：集体餐饮供应模式（食堂、外卖、周围商业餐馆等）、生活用水和饮用水供应来源和消毒情况；⑤其他相关信息：近期天气异常（如长期暴雨）或灾害（如内涝）情况，其它可能影响疫情的特殊情况（如群体性活动、水电故障）等。流行病学调查-核实诊断核实诊断核实发病情况临床特征、诊治情况；查阅病历记录和临床检验报告等；摘录和复制相关资料。开展病例和关键人物访谈首发病例、指示病例、重症病例、住院病例；发病的食品从业人员、护理人员和教职工等。采集病例标本流行病学调查-病例定义和搜索病例定义三层：同前。病例搜索食源性聚餐：聚餐人员名单；水源性：供水，用水范围人群；学校或托幼机构：缺勤、晨午检和校医记录；其他：医疗机构就诊，药店购药品种等；流行病学调查-个案调查方式个案调查表：重症、首发、指示和特殊病例；EXCEL简表：常用，方便；电话或面对面访谈。内容基本信息、发病和诊疗情况；暴露史发病前3天；流行病学调查-个案调查饮食史各餐次进食时间、地点、品种及进食量；正常餐次外的进食情况等；饮水史饮水类型（市政供水、自备井水、桶装水、瓶装水等）；饮水习惯（生水、开水等）、饮用时间、地点和饮水量等；与类似病例的接触史接触时间、时长、接触地点和方式等；其他暴露参加的集体活动、医疗机构暴露史等。流行病学调查-描述性分析临床表现及构成时间分布描述病例的时间分布和推断可能的暴露时间和方式；空间分布地区或区域班级和宿舍人群分布按性别、年龄、职业等人群特征进行分组；考虑饮食饮水可能存在差异的相关特征（住校和走读，白班和夜班等）进行分组，分析各组人群的罹患率是否存在统计学差异，以推断高危人群；比较有统计学差异的各组人群在暴露史方面的异同，以寻找病因线索。流行病学调查-提出病因假设食源性传播一次性：点源暴发持续性：持续同源暴发模式。水源性传播早期病例空间分布与污染水源供应范围或水源管网分布一致；可出现点源暴发或持续同源暴发。人与人传播流行曲线呈增殖模式；可能出现班级聚集性、宿舍聚集性等。点源暴露流行曲线图示持续同源暴露流行曲线间歇同源暴露流行曲线人-人接触传播流行曲线混合暴露流行曲线流行病学调查-分析性研究病例对照难以调查全部病例或暴露人群不确定时回顾性队列研究暴露人群容易界定（电子就餐打卡记录等）且人群数量较少时卫生学调查进一步调查食品或水的污染源、污染环节、导致疫情传播的危险因素；进一步验证现场流行病学调查结果；为采取预防控制措施提供依据卫生学调查-食源性-1食堂和商业性餐馆日常运作管理模式、食堂数量和布局、供应餐次和食谱、供应范围、食品从业人员岗位、资质和数量等；外卖供餐单位的供应链条及其他用餐单位病例出现情况；供餐环境卫生和餐具消毒情况；高风险食品的备餐流程，包括原材料、配方、加工用水、加工过程、保存条件、运输和销售等，高风险食品主要包括贝类（蛤、牡蛎、贻贝等）、沙拉、凉菜、面包/糕点等；卫生学调查-食源性-2加工过程是否可能存在交叉污染；食品从业人员近一个月来是否有急性胃肠炎史和备餐中的个人卫生情况；根据疫情需要和前期调查结果，尽早采集相关食品、环境样品及食品从业人员的标本进行诺如病毒核酸检测。卫生学调查-水源性-1调查生活饮用水的来源包括市政自来水、小型集中供水、河水、井水、桶装水（品牌名）、直饮水等供应范围和频次等如有二次供水，调查二次供水的方法、频次等；水生产工艺和制水流程、消毒过程、水质监测结果；病例分布与供水分布的关系等；卫生学调查-水源性-2水厂工作人员健康情况和人员更换情况；近期水管网破损、维修情况；同一来源水源供水的其他单位病例发病情况；根据疫情需要和前期调查结果，采集可疑污染水样本进行诺如病毒核酸检测。卫生学调查-人传人-1场所被病例粪便、呕吐物污染情况，直接接触排泄物的人员、或在排泄物附近活动人员的发病情况