潮湿环境相关性皮炎

潮湿环境相关性皮炎（Moisture-AssociatedSkinDamage）心血管内科潮湿环境相关性皮炎•近两年来，潮湿环境相关性皮炎日渐成为业界的热点。•潮湿的环境不仅带来皮肤的脆弱性增加，同时不同的潮湿液体也会对皮肤造成不同的损伤。•在2009年美国和欧洲压疮小组（NPUAP/EPUAP）所公布的指南上就明确指出潮湿环境是引起压疮的一个非常重要而又独立的因素。潮湿环境相关性皮炎•所谓MASD（Moisture-AssociatedSkinDamage）其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。•引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类。潮湿环境相关性皮炎分类•失禁性皮炎（IAD－IncontinenceAssociatedDermatitis）；•皮肤皱褶处皮炎（ITD－IntertriginousDermatitis）；•伤口周边处皮炎（PeriwoundMoistureAssociatedDermatitis）；•造口周边处皮炎（PeristomalMoistureAssociatedDermatitis）失禁性皮炎失禁性皮炎失禁性皮炎失禁性皮炎（IncontinenceAssociatedDermatitis-IAD）是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症。失禁性皮炎•失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。•在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便双重失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯尿失禁。失禁性皮炎那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？1、皮肤只有在正常的pH值范围内，也就是处于弱酸性，此时皮肤抵御外界侵蚀的能力以及弹性、光泽、水份等等，都为最佳状态。2、尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；3、皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；4、皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素失禁性皮炎大便是如何来损伤皮肤的呢？•粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；失禁性皮炎•成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。•最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）导致IAD的3大因素•组织耐受力：组织耐受力和患者的年龄、营养状况、体温、血运循环息息相关；•皮肤所处环境皮肤所处的环境则包括温度、湿度、PH值等。•患者的移动力。患者的移动力（能否上厕所）和认知力（上厕所的意识）同样也是一个重要因素。失禁性皮炎通常失禁性皮炎会和我们最常见的压疮同时存在，因为患有失禁性皮炎的皮肤显得异常脆弱，如在此时再有外来的压力、剪切力或摩擦力的话，就比平时更容易发生压疮。IAD评估的重点步骤•确定需要进行失禁性皮炎风险评估的患者。–以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。–24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄患者；–出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。IAD评估的重点步骤•选择合适的失禁性皮炎风险评估工具–推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具IAD评估的重点步骤•选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估。之后每班次进行评估。IAD评估的重点步骤•确定评估部位–尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；–大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围。IAD评估的重点步骤•判断失禁性皮炎的分级情况：通过视诊和触诊评估失禁性皮炎的分级情况。IAD-IT分级1、高危（high-Risk）–指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者；24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎。IAD-IT分级2、早期失禁性皮炎（earlyIAD）•暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时宜触诊，可感知皮温高于没受粪便刺激部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等。IAD-IT分级3、中度失禁性皮炎（moderateIAD）•受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛。IAD-IT分级4、中度失禁性皮炎（moderateIAD）•受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛。IAD-IT分级5、重度IAD（severeIAD）受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。IAD-IT分级6、合并真菌性皮炎（fungal-appearingrash）可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色），可表现为丘疹或仅为平坦的斑点（白/黄）。患者常诉有痒感。压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点PU(压疮）IAD(失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎）病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍IAD的防治皮肤问题，预防胜于治疗。IAD预防的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。IAD的防治•清洗（Clean）–清洗皮肤的时候动作要轻柔，不要用力的去摩擦皮肤。•清洁皮肤采用一次性软布，移除脏物；•清洗皮肤时不可用擦拭法，尽量采用冲洗或轻拍式清洁；•水温不可过高。–选择的皮肤清洗液最好是无香味、无刺激性的，接近皮肤的PH值。•失禁患者不建议使用肥皂来清洁会阴皮肤•目前国际上通常都会使用免冲洗（no－rinse）的皮肤清洁液，可惜国内还不多见。•现在最先进的是一种3合1的皮肤清洗液，可以同时完成清洁、润肤和保护的作用，同样很可惜还没有在中国大陆上市。IAD的防治•润肤（Moisturize）–大部分的清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。•保湿剂（如甘油）的作用是锁住角质层的水分；•而润肤剂的作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。–许多临床护理人员指出，润肤剂要比保湿剂更加有效，因为IAD的时候皮肤并不需要那么多的水分。IAD的防治•保护（Protect）–皮肤保护剂的使用是为了保护皮肤角质层不受到刺激性液体的侵蚀；–皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率（TEWL），以保证长时间的使用不会引起皮肤的浸渍（Maceration）。–常见的皮护保护剂有两类•一类是油膏类如氧化锌、二甲基硅油等；•另一类是液体状的丙烯酸酯。–已经有相关的文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂要比油膏类产品在成本控制上更具有优势。总结一下IAD的防治•1.移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质•2.使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便•3.预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）•4.控制或转移引起皮肤潮湿的原因IAD的护理•做好病因的处理及皮肤清洁。•按各级失禁性皮炎进行护理中度IAD的护理•皮肤破损创面–使用生理盐水清洁后，黏贴超薄型水胶体敷料或超薄型泡沫敷料促进愈合，2~3d更换敷料1次。–渗出或出血的部位也可考虑使用含氧化锌成分的制剂，3次/d或大便污染时用–保持皮肤干爽和避免渗漏。•避免尿液或大便的再次刺激。重度IAD的护理•避免尿液或大便的再次刺激。–大便失禁者可使用大便失禁套件收集粪水后使用纸尿裤。–尿失禁患者需留置尿管，直至皮肤创面愈合。•皮肤破损创面内层敷料+外层敷料促进愈合。–内层敷料可选择藻酸钙或亲水性纤维敷料。–外层敷料可选超薄型水胶体敷料或超薄型泡沫敷料。–根据渗液情况更换敷料。合并真菌性皮疹•除对相应的IAD处理外，尚需使用抗真菌制剂。–当皮肤出现真菌性皮疹时才可以使用抗真菌制剂。•不可作为常规使用；•类固醇类、抗感染药不可作为治疗失禁性皮炎的常规用药；•局部抗生素不可作为治疗IAD的常规用药。–护理超过2周仍未有明显的效果时应重新评估。•必要时转介给皮肤科医生进一步诊治。谢谢！