小儿反复呼吸道感染的诊治-ppt课件

小儿反复呼吸道感染的诊治呼吸道感染的现状全球最新统计显示，5岁以下每年死亡1000万;发展中国家占99％，其中200多万死于肺炎。国内资料，儿科门诊呼吸道感染病例占就诊总人数的60％左右;我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎。呼吸道感染中RRI比例大约占10％左右;蔡晓红等调查儿童呼吸道疾病，RRI患病率为8.16％。定义反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。间隔：上呼吸道感染2次之间至少间隔7天以上；两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失;频率：上呼吸道感染次数不够时,可加上下呼吸道感染次数,下呼吸道感染次数不够时,不可加上呼吸道感染的次数；若反复感染是以下呼吸道感染为主，则应定义为反复下呼吸道感染；持续时间：必须观察到1年；发病率上海某区托幼机构2457名2-6岁儿童RRTIs的发病率12.5%结构分析：出生后起病15.7%6月后起病15.4%入托后起病55.8%一次感染后4.5%其他5.7%提示生后6月发病逐渐增多临床中发现入托后是发病的高峰患儿中3/4以上是入托一年以上病因--定性健康儿童RRTIS原发免疫缺陷HIV基础疾病过敏性疾病病因不明抗体水平淋巴细胞分群补休水平中性粒细胞功能家庭史基因诊断抗体检测病原检测先心肾脏食道反流免疫抑制剂过敏表现过敏原检测家庭史病因病因--定位感染因素：无论细菌、病毒、支原体等感染均可诱发RRI发作；免疫因素：小儿免疫系统尚未发育完全，特异性及非特异性免疫功能均较差。张廷熹等测定44例RRI患儿血清T细胞亚群低下者占40．91％。冯学斌等检测92例RRI患儿血清IgG亚类缺陷检出率为45.23％。余嘉飞等检测32例RRI患儿免疫球蛋白、IgG亚类、T细胞亚群、红细胞免疫，仅2例正常，功能低下者高达90％。反复上呼吸道感染病因反复上呼吸道感染病因气候变化环境污染被动吸烟边流烟雾占90％烟草的烟雾都能直接损伤纤毛上皮细胞边流烟雾中的有害气体成分及微粒均比主流烟雾高得多取决于吸烟量、房间大小及通风状况等小儿被烟草烟雾污染的主要危害之一，就是易患反复呼吸道感染RRI与营养不良RRI与佝偻病RRI与微量元素关系---铁、锌，锂、镍、铬锌缺乏主要损害细胞免疫，缺铁可致IgG亚类缺陷RRI与维生素关系VitA降低与疾病严重程度正相关影响黏膜上皮的完整性和致密度，使腺体细胞功能失常，SIgA产生低下反复上呼吸道感染病因—营养因素反复气管-支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎-支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）反复肺炎病因免疫系统固有免疫适应系统免疫分子免疫细胞体液免疫细胞免疫B细胞(抗体)T细胞吞噬细胞补体吞噬细胞缺陷抗体缺陷T细胞缺陷联合免疫缺乏免疫缺陷其他补体缺陷免疫系统的分类目前国内的研究体液免疫：SIgA：呼吸道感染主要是IgA缺乏IgG：IgG2、IgG4缺乏为多IgMT细胞功能低下，可影响B细胞分化，影响IgG亚类合成IgG1、IgG3属蛋白抗原：病毒、细菌、毒素属蛋白抗原--病毒、链球菌、金葡菌IgG2、IgG4属多肽抗原：抗细菌荚膜多糖抗原--肺炎双球菌、流感嗜血杆菌儿童免疫球蛋白的发育100%儿童血中lgG水平出生6月母亲lgG儿童lgG细胞免疫：CD3、CD4显著减少CD8升高，EB病毒感染感染后的免疫变化体液免疫：Ig的变化--Ig的增高或降低--特异性抗体产生受影响细胞免疫：T细胞亚群比例发生改变--CD4+/CD8+比值发生改变6月龄先天免疫细胞免疫体液免疫临床免疫功能评价病原体与免疫关系病毒—T细胞真菌—T细胞细菌：分枝杆菌—T细胞有荚膜细菌—B细胞低毒细菌—中性/吞噬细胞感染部位与免疫关系中耳、副鼻窦、肺、脑膜—B细胞牙龈、皮肤、组织脓肿、淋巴—中性/吞噬细胞全身多器官组织—T细胞RRTIs分类发病时间：出生后6月后入托后发病原因：预防接种后一次感染后RRTIs的免疫学提示出生后发病----细胞免疫相关生后6个月发病----体液免疫相关入托后发病-----体液免疫相关预防接种后发病---细胞免疫相关一次感染后发病----体液免疫、细胞免疫相关处理原则寻找致病因素并给予相应处理。对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断。由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物;注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导;养成良好的卫生习惯、预防交叉感染;必要时给予针对性的免疫调节剂。RRTIs的免疫学治疗临床现象是明确的机体状况是复杂的药物治疗是模糊的微生物制剂--细菌溶解产物必思添含有两个从克雷伯肺炎杆菌中提取的糖蛋白，是一种生物免疫调节刺激剂；能增强巨噬细胞的趋化作用和使白细胞介素一1的分泌增加；增加T、B淋巴细胞活性，提高NK细胞、多核细胞、单核细胞的吞噬功能。反复刺激机体免疫系统，使淋巴细胞活化，并产生免疫回忆反应，从而提高非特异性和特异性细胞免疫及体液免疫；用法：每月服用8d，停22d，第1个月为1mg，2次／d；第2、3个月为1mg，1次／d。空腹口服。连续3个月为l疗程。微生物制剂--细菌溶解产物泛福舒来自8种呼吸道常见致病菌提取和纯化的糖蛋白流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎和臭鼻克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性和绿色链球菌、脑膜炎奈瑟菌；是一种口服免疫调节剂，具有特异和非特异免疫刺激作用；加快T淋巴细胞的循环，促进T淋巴细胞的活性，主要为Th1细胞的活性及T4/T8比例；并提高唾液中SlgA的分泌水平。显著提高呼吸道IgA浓度及巨噬细胞的活性；提高血中IgA、IgG水平；用法：为每日早晨空腹口服1粒胶囊(3.5mg／cap)；连服10d，停20d；3个月为1个疗程；不良反应的发生率在3～4%的范围内；胃肠道紊乱（恶心、腹痛、呕吐）；皮肤反应（疹、荨麻疹），呼吸道不适（咳嗽、呼吸困难、哮喘）一般常见的问题（发热、疲劳、过敏反应）。卡介苗素系减毒的卡介苗及其膜成分的提取物。能调节体内细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核、巨噬细胞功能，增强NK细胞活性，诱生白细胞介素、干扰素来增强机体抗病毒能力；0.5mL／次,2～3次／周，肌注，3个月为1个疗程。生物制剂--免疫调节性多肽转移因子：其主要成分是从健康猪脾脏中提取的多肽、氨基酸和多核苷酸等；为细胞免疫反应中的重要因子，能促进T细胞成熟，双向调节机体免疫功能，且无抗原反应；转移因子口服液能促进免疫功能的恢复，改善细胞免疫功能紊乱，提高血lgG及lgA水平；无明显不良反应；生物制剂--免疫调节性多肽复可托(脾氨肽口服冻干粉)：从健康新鲜动物脾脏中提取的肽及核苷酸类复合物．并含有10多种人体必需的微量元素和多种免疫调节因子。可特异地将供体的某一特定细胞免疫转移给受体，非特异地增强受体的细胞免疫体系；通过免疫信息传递、淋巴细胞活化和受体调节三个环节，增强T淋巴细胞的杀伤效应、协同效应、增殖效应和复制效应；提高患儿免疫功能，达到排斥抗原性改变的自身细胞和抗细菌性、霉菌性和病毒性细胞内感染的作用；第一个月2mg/次，1次/天第二个月2mg/次，隔天1次连用3个月生物制剂--免疫调节性多肽胸腺肽：是胸腺上皮细胞的分泌产物，可将骨髓所提供的干细胞转化为T细胞，是T细胞分化、发育和成熟的必需要素。T细胞是人体主要的免疫细胞，人体对病毒、细菌及其他抗原性异物的免疫要通过其完成。胸腺肽应用于免疫低下患儿，可明显提高机体T细胞水平和功能，调节免疫、预防呼吸道感染；用法：2～3次/周，2～4mg/次；肌注或皮下注射，3个月为1个疗程；使用前应做皮试；生物制剂静脉注射用人免疫球蛋白：含丰富lgG型抗体，能被动提供特异性抗体，中和病原菌及毒素，调理白细胞吞噬功能，促进抗生素抗菌活性；严重全身感染患儿用其治疗后体液、细胞免疫功能均明显增强，说明其可能对T细胞和B细胞的功能起调节作用；具有抗病毒及抗细菌双重功能；用于替代原发性低丙种球蛋白血症；或IgG亚类缺陷症，血清IgG2.5g／L者，常用剂量为0.2～0.4g／(kg·次)，1次／月，静滴；也可短期应用于继发性免疫缺陷患儿的血清IgG水平，补充多种抗体，防治感染;但选择性IgA缺乏者禁用；化学合成药物--免疫调节性多肽匹多莫德：结构类似二肽，是一种新型化学合成免疫调节剂；能促进非特异性免疫与特异性免疫反应，诱导T淋巴细胞母细胞化，调节辅助性T细胞/抑制性T细胞比例；此外还可以刺激B淋巴细胞增殖和抗体产生；可克服生物来源免疫调节剂的不良反应；可治疗和预防儿童RRTI、泌尿系统感染、过敏性鼻炎和哮喘；0.4mg/天，连用2个月亚临床营养紊乱的治疗有研究表明缺锌时血清IgG、IgM及IgGl、IgG4水平明显降低，易患肺炎及RRI;用法：补锌5mg／kg·d，分1～2次口服，连服2～3个月单纯缺铁患儿在隐性缺铁期就出现对感染的易感性增高(57．58％)，血清IgG2、IgG4及抗肺炎球菌多糖特异性抗体下降，机体易感性增高；补铁按元素铁计算，2～3mg／(kg·d)，分3次，饭后口服2～3周后RRI症状亦随之消失。亚临床维生素A缺乏儿童T、B细胞增殖反应低下；体外产生的IL-2、IL-4、IL-6活性降低及IgG、IgA减少；体外加服维生素A酸，体内补充维生素A胶囊可使上述免疫功能得到部分恢复。根据分类使用免疫调节剂的经验出生后发病----免疫调节性多肽生后6个月发病----细菌溶解产物入托后发病-----细菌溶解产物预防接种后发病---免疫调节性多肽一次感染后发病----细菌溶解产物、免疫调节性多肽