CRRT的临床应用(姬喜荣)

CRRT的临床应用白银市第一人民医院姬喜荣内容提要：CRRT的概念CRRT的发展史CRRT的原理CRRT的技术特点CRRT技术的组成CRRT的临床应用CRRT的概念与发展史CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗(CRRT)CRRT的概念CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.CRRT是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT的发展史1960年，Scribner等人提出CRRT；1977年，Kramer等人将CAVH应用于临床治疗ARF，标志着一种血液净化新技术的诞生。CRRT的发展史1982年，Bischoff等提出连续性静静脉血液滤过（CVVH），但需要血泵驱动血液循环和容量平衡控制系统。CRRT的发展史1982年4月，美国FDA批准CAVH在ICU患者中应用；1984年，召开国际CRRT学术会议，CRRT被学者认可。CRRT的发展史1995年，第一届国际CRRT学术会议在美国加利福尼亚州圣地亚哥举行；对CRRT技术进行了统一命名。CRRT的发展史2000年，黎磊石等将CRRT重新命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）。更有利于这一技术的发展和推广。CRRT的发展史近几年来，CRRT技术在国内得到了蓬勃发展。目前在医院的重症监护病房，必备医疗设备除了心脏监护仪、呼吸机，现在又增加了CRRT设备，成了重症监护病房三大必备生命支持系统之一，形成三足鼎立之势。21世纪的临床治疗是血液净化的治疗时代CRRT的原理血液净化的基本原理份子/溶质转运机理：弥散作用（Diffusion）对流作用（Convection）吸附作用（Adsorption）液体转运机理：超滤作用（Ultrafiltration）血液净化的基本原理弥散对流吸附500500050000血液净化的基本原理弥散作用弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差，在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。弥散作用：清除小分子物质氯化钠58.5尿素60.0磷酸96.0肌酐113.0尿酸168.0葡萄糖180.0血液净化的基本原理对流作用对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在TMP的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，这种方式即为对流。对流作用：清除中分子物质多肽778.0维生素B121355.0菊糖5200.0微球蛋白11800.0肝素11200.0对流作用：清除中分子物质肌球蛋白17000.0因子D24000.0白介素131000.0蛋白酶35000.0肿瘤坏死因子39000.0弥散与对流的比较IHDCRRT溶质清除原理以弥散为主以对流为主血流量（ml/h）250-350150-200置换液无有治疗时间3-4h24h/d膜的通透性低高膜的生物相容性一般好精确的液体平衡系统无有超滤量10-30根据病情调整尿素清除率200-25015-35IHD与CRRT技术原理的比较血液净化的基本原理吸附作用吸附为溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第三种方式。吸附作用：清除大分子物质前白蛋白55000.0抗凝酶原365000.0白蛋白66000.0血红蛋白68000.0凝血酶原68000.0吸附作用：清除大分子物质转铁蛋白76500.0免疫球蛋白G160000.0纤维蛋白原341000.0纤维连接蛋白450000.0CRRT的技术特点CRRT的技术特点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况。CRRT的技术特点溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症。CRRT的技术特点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量较大的分子，通过对流机制清除的中分子物质。CRRT的技术特点清除炎症介质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子。CRRT的技术特点营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展。CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT的治疗模式SCUF缓慢持续超滤（SlowContinuousUltraFiltration）CVVH连续静-静脉血液滤过（ContinuousVeno-VenousHemofiltration）CVVHD连续静-静脉血液透析（ContinuousVeno-VenousHemoDialysis）CVVHDF连续静-静脉血液透析滤过（ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration）CRRT的治疗模式AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preorpostdilution)IAccessReturnEffluentDialysate超滤超滤+对流超滤+弥散超滤+对流+弥散EffluentAnticoagulantHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureSCUFReplacementEffluentReplacementInfusionorAnticoagulantPostorPrePostHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureCVVHDialysateEffluentInfusionorAnticoagulantDialysateHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureCVVHDDialysateEffluentReplacementInfusionorAnticoagulantPostorPreDialysateHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureCVVHDFCRRT技术的组成CRRT技术的组成血管通路建立滤过器选择置换液配置及输入方法抗凝剂血管通路的建立颈静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：＜20cm右侧：＜15cm锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉股静脉操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：＞20cm导管并发症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染滤过器选择预充量小，阻力低预充方便、快捷膜的通透性要高生物相容性良好-不引起炎性反应-血液动力学稳定-不引起凝血滤过器选择常选用金宝公司生产的聚丙烯晴（AN69膜）滤器。或费森尤斯公司生产的聚砜膜（AV400及AV600)滤器。置换液置换液种类乳酸盐置换液配方：优点：性质稳定，有成品，可以较长时间存储。缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的患者。置换液种类碳酸盐置换液配方：优点：可根据患者的病情变化随时调整配方，提高心血管的稳定性，透析中不适症状少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。缺点：现用现配，不宜放置；配置过程中可能会出现人为的污染。置换液输入方法前稀释法后稀释法前、后联合稀释法ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA在滤器前的动脉管道中输入。即先输液，后超滤。前稀释法:ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA优点：抗凝剂使用量小出血发生率低滤器使用时间显著延长缺点：置换液使用量大尿素清除率下降前稀释法:ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA在滤器后的静脉管道中输入。即先超滤，后补液。后稀释法:ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA优点：置换液使用量小尿素清除率等于超滤率抗凝剂使用量大缺点：滤器容易发生凝血，现已很少单独使用后稀释法:Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA前、后联合稀释法:前、后联合稀释法:优点：新型的CRRT血滤机都具有前、后联合稀释模式，进行前、后联合稀释治疗前、后稀释的比例可根据患者的具体情况进行调整前、后联合稀释法:优点：这种模式即可防止因血液过度浓缩所致的超滤困难和滤器凝血，又可节省部分置换液，在一定程度上提高溶质清除率。抗凝剂常用的抗凝剂普通肝素操作简便价钱便宜易出血低分子肝素操作简单、安全价钱昂贵监测特殊枸橼酸较少出血技术复杂易出现低钙、碱中毒抗凝剂的使用方法持续全身给药间断全身给药持续局部给药抗凝方案普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg，静脉注射。抗凝方案普通肝素：采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg，静脉注射。抗凝方案普通肝素：采用前、后联合稀释的患者，一般首剂量15～30mg，追加剂量5～15mg，静脉注射。抗凝方案普通肝素：抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整。治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。治疗结束前30～60分钟停止追加。抗凝方案无抗凝剂：治疗前给予4mg∕dl的肝素生理盐水预冲，保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗。抗凝方案无抗凝剂：CRRT治疗过程中，每30～60分钟，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。CRRT的临床应用CRRT的临床应用CRRT治疗时机：急性单纯性肾损伤：血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml(kg·h)，持续24小时以上，或无尿达12小时。CRRT的临床应用CRRT治疗时机：急性重症肾损伤：血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml(kg·h)，时间达12小时，即可行CRRT治疗。CRRT的临床应用CRRT治疗时机：对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。CRRT的临床应用CRRT治疗时机：当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，包括急性心力衰竭、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。CRRT的临床应用CRRT治疗剂量：推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位（ml·kg-1·h-1）。置换液剂量为35～45ml·kg-1·h-1才能获得理想的疗效。CRRT的临床应用CRRT治疗剂量：尤其在脓毒血症、SIRS、MODS、等以清除炎性介质为主的危重病患者，更提倡采用高容量模式。CRRT的适应症：肾脏疾病：重症急性肾损伤（AKI）合并严重电解质紊乱合并