以肝功能异常为主要表现的甲状腺功能减退4例临床分析-尹凤荣

˜,¯˘˙¨2˚¸0˝˛¯˘ˇ—４!gh尹凤荣（石家庄市第五医院肝病一科，石家庄０５００２１）关键词：甲状腺功能减退症；肝功能不全；病例报告中图分类号：Ｒ７３５．７　　　文献标志码：Ｂ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１４）０５－０４５３－０２Ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙａｂｎｏｒｍａｌｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ：ａｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆ４ｃａｓｅｓＹＩＮＦｅｎｇｒｏｎｇ．（ＦｉｒｓｔＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ，ＴｈｅＦｉｆｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００２１，Ｃｈｉｎａ）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ；ｈｅｐａｔｉｃｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．０５．０１９收稿日期：２０１３－０６－１３；修回日期：２０１３－０７－２８。作者简介：尹凤荣（１９７２－），女，副主任医师，主要从事肝病临床研究。１　病例资料病例１：男性，３９岁，因“间断乏力３ａ，浮肿伴肝功能异常１年半”于２０１１年４月５日入院。３ａ前无明显诱因出现间断乏力，１年半前出现眼睑、双下肢间断浮肿，饮食、大小便正常，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，化验肝功能ＡＬＴ４００Ｕ／Ｌ（具体不详），间断口服中药、五味子、熊去氧胆酸胶囊治疗，多次复查肝功能均异常，ＡＬＴ波动于８０～２００Ｕ／Ｌ。查体：血压１４５／８５ｍｍＨｇ，精神欠佳，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，眼睑颜面浮肿，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下３ｃｍ，质韧，无触痛，脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。血常规、尿沉渣分析、大便常规未见异常。肝功能：ＡＬＴ１６３Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ１４４Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ１１μｍｏｌ／Ｌ，白蛋白（Ａｌｂ）４８ｇ／Ｌ，球蛋白（Ｇｌｂ）３６．８ｇ／Ｌ。血糖、肾功能正常。血脂：甘油三酯３．０１ｍｍｏｌ／Ｌ（偏高），余正常。血清肝纤维化４项检查均正常。乙型肝炎５项：抗－ＨＢｓ阳性、抗－ＨＢｃ阳性。ＨＢＶＤＮＡ＜５００ＩＵ／ｍｌ。甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎抗体及病毒六项全阴性，梅毒、艾滋病抗体、肝病自身抗体全阴性。铜蓝蛋白正常。胸片：心肺膈未见异常。心电图：窦性心动过缓，左前分支传导阻滞，冠状动脉供血不足。心脏彩超：室间隔增厚，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。腹部Ｂ超：肝回声稍增粗、慢性肝病。肝穿刺病理：（１）血管壁增厚性病变（结合病史，高血压或心源性因素不除外）；（２）免疫组织化学：ＨＢｓＡｇ阴性，ＨＢｃＡｇ阴性，ＨＣＶ阴性。诊断：（１）慢性肝损伤，病因待定；（２）高血压病；（３）冠心病。给予口服尼群地平片、复方丹参滴丸，静脉点滴多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽保肝、降血压、改善心肌供血治疗半个月，病情无好转。２０１１年１１月１６日心肌酶：乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）５００８１Ｕ／Ｌ，肌酸激酶（ＣＫ）３０００Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶（ＣＫＭＢ）８５．２Ｕ／Ｌ，α－羟丁酸脱氢酶（ＨＢＤＨ）４６７．８Ｕ／Ｌ。肾功能：尿素氮（ＢＵＮ）４．４ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐（ＣＲＥ）１１２．８６μｍｏｌ／Ｌ。甲状腺功能：血清促甲状腺激素（ＴＳＨ）＞１００μＩＵ／ｍｌ，血清总三碘甲腺原氨酸（ＴＴ３）＜０．３ｎｍｏｌ／Ｌ，血清总甲状腺素（ＴＴ４）＜５．４ｎｍｏｌ／Ｌ，血清游离三碘甲腺原氨酸（ＦＴ３）＜０．４ｐｍｏｌ／Ｌ。甲状腺超声：双甲状腺稍小，甲状腺右叶结节，双侧颈部淋巴结。诊断：（１）原发性甲状腺功能减退症；（２）高血压病；（３）冠心病。予口服左甲状腺素钠片（１２．５μｇ，ｑｄ，逐渐加量至１００μｇ，ｑｄ）。患者乏力症状缓解，眼睑颜面浮肿逐渐消退，服药１个月后肝功能：ＡＬＴ３３Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ４１Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ１０μｍｏｌ／Ｌ。肌酶：ＬＤＨ３６４．７Ｕ／Ｌ，ＣＫ２００４．４Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ３８．６Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ３４７．８Ｕ／Ｌ。２个月后甲状腺功能：ＴＳＨ３３．２８μＩＵ／ｍｌ，ＴＴ３１６８ｎｍｏｌ／Ｌ，ＴＴ４７０．６ｎｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ３４．５ｐｍｏｌ／Ｌ。肝功能正常。肌酶：ＬＤＨ２０９．３８Ｕ／Ｌ，ＣＫ１９８．４Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ１２．１Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ１５９．７Ｕ／Ｌ。病例２：男性，４１岁，因“眼睑、双下肢水肿，肝功能异常２个月”于２０１１年８月１日入院。２个月前出现面色发黄，眼睑、双下肢水肿，无乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、尿黄。就诊于县人民医院，肝功能ＡＬＴ约８０Ｕ／Ｌ，转至省级医院，化验肝功能：ＡＬＴ８３Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ８６Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ７．９μｍｏｌ／Ｌ，Ａｌｂ４４ｇ／Ｌ，Ｇｌｂ２２．４０ｇ／Ｌ。血糖３．８１ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＲＥ１１８μｍｏｌ／Ｌ。ＣＫ１１０８Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ４１６Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ３７３Ｕ／Ｌ。乙型肝炎５项：抗－ＨＢｓ、抗－ＨＢｅ、抗－ＨＢｃ均阳性。ＨＢＶＤＮＡ＜５００ＩＵ／ｍｌ。甲型肝炎、丙型肝炎抗体阴性。戊型肝炎抗体ＩｇＧ阳性、ＩｇＭ阴性。腹部彩超示：肝实质回声增粗。诊断为“（１）戊型肝炎急性无黄疸型；（２）酒精性肝病；（３）高肌酸激酶血症；（４）肾损伤”，予保肝降酶治疗１２ｄ后肝功能好转出院。１０ｄ前患者自觉全身乏力，复查肝功能：ＡＬＴ１９４．５Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２８６．５Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ１４．７７μｍｏｌ／Ｌ。入院查体：精神可，面色萎黄，双侧眼睑轻度浮肿，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染，心率５８次／ｍｉｎ，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：肝功能：ＡＬＴ３０８Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２７６Ｕ／Ｌ，Ａｌｂ４３ｇ／Ｌ，Ｇｌｂ２９０６ｇ／Ｌ，ＴＢｉｌ１４μｍｏｌ／Ｌ，胆碱酯酶３８４９Ｕ／Ｌ。血糖２．７ｍｍｏｌ／Ｌ。肾功能：ＢＵＮ５．８ｍｍｏｌ／Ｌ、ＣＲＥ７８．２５μｍｏｌ／Ｌ。血脂：胆固醇６．６４ｍｍｏｌ／Ｌ（偏高），余正常。ＨＢＶＤＮＡ阴性。丙型肝炎、戊型肝炎抗体阴性。肝病自身抗体：抗核抗体阳性，颗粒型１∶１００，余阴性。免疫球蛋白：ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ正常，补体Ｃ３４７．６４ｍｇ／ｄｌ、Ｃ４８．５７ｍｇ／ｄｌ降低。铜蓝蛋白：２３７．３６ｍｇ／，正常。肌酶：ＣＫ９９２．３Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ２２７Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ５１２．５７Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ３７５．２Ｕ／Ｌ。甲状腺功能：ＴＳＨ＞１００．０μＩＵ／ｍｌ，ＴＴ３＜０．３ｎｍｏｌ／Ｌ，ＴＴ４＜５．４ｎｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ３＜０．４ｐｍｏｌ／Ｌ。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，甲状腺小结节。肝穿刺病理：轻度肝细胞胆色素沉积。诊断：原发性甲状腺功能减退症。治疗：口服左甲状腺素钠片（２５μｇ，ｑｄ；逐渐加３５４尹凤荣．以肝功能异常为主要表现的甲状腺功能减退４例临床分析量至７５μｇ，ｑｄ），静脉点滴肝水解肽、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸单铵针。３个月后复查肝功能、心肌酶全正常。甲状腺功能：ＴＳＨ４８．６６μＩＵ／ｍｌ，ＴＴ３１．３６ｎｍｏｌ／Ｌ，ＴＴ４８６．５ｎｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ３４．３４ｐｍｏｌ／Ｌ。病例３：男性，６９岁，因“乏力６个月、肝功能异常１个月”于２０１１年１０月２６日入院。既往结肠癌病史３ａ，２００８年、２００９年先后２次手术治疗，术后化疗６次，期间查肝功能正常。患者６个月前无明显诱因出现乏力，１个月前乏力症状加重，伴腹胀、食欲不振、四肢肌肉酸痛、咽干、眼睑浮肿，无发热、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐、尿黄。查体：精神一般，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，眼睑浮肿。双肺呼吸音清，心率６０次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。肝功能：ＡＬＴ９２Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２１１Ｕ／Ｌ，Ａｌｂ５２ｇ／Ｌ，Ｇｌｂ３２．７７ｇ／Ｌ，ＴＢｉｌ２１μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素（ＤＢｉｌ）７μｍｏｌ／Ｌ。肌酶：ＣＫ３０００Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ１１９．２Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ８７１．７３Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ５９９．３Ｕ／Ｌ。血糖：４．６ｍｍｏｌ／Ｌ，正常。肾功能正常。乙型肝炎５项：抗－ＨＢｓ阳性、抗－ＨＢｅ阳性。甲型肝炎、戊型肝炎、丙型肝炎抗体均阴性。自身抗体：抗平滑肌抗体弱阳性。甲胎蛋白、癌胚抗原均正常。甲状腺功能：ＴＳＨ＞１００μＩＵ／ｍｌ，ＴＴ３＜０．３ｎｍｏｌ／Ｌ，ＴＴ４７．８ｎｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ３０．６ｐｍｏｌ／Ｌ。腹部彩超：胆囊息肉。甲状腺Ｂ超示：甲状腺弥漫性病变。诊断：（１）甲状腺功能减退症；（２）胆囊息肉；（３）结肠癌术后。给予口服左甲状腺素钠片，静点多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、复合辅酶针。转归：乏力、肌肉酸痛症状逐渐缓解，颜面水肿减轻，２个月后复查肝功能、心肌酶均正常。病例４：男，５９岁。因“面色黄染、肝功能异常６个月”于２０１３年４月１０日入院。６个月前无明显诱因出现面色黄染，在县医院化验肝功能异常，给予口服中药保肝治疗。５个月前出现颜面浮肿、乏力、音哑，伴精神差、多睡，间断下肢发麻。查体：面色萎黄，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，手部皮肤粗糙。眼睑、颜面浮肿。颈部可触及３个直径约１ｃｍ的光滑淋巴结，无触痛，无黏连。双侧甲状腺不大，双肺呼吸音清，心率５０次／ｍｉｎ，律齐，心音低钝。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。抗平滑肌抗体阳性。乙型肝炎５项全阴性、丙型肝炎抗体阴性，病毒６项全阴性。肝功能：ＡＬＴ２１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ５２Ｕ／Ｌ，Ａｌｂ４７ｇ／Ｌ，Ｇｌｂ２６．７８ｇ／Ｌ，ＴＢｉｌ９ｍｏｌ／Ｌ。肾功能：ＢＵＮ６．７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＲＥ１１４．９８μｍｏｌ／Ｌ。尿沉渣分析未见异常。甲状腺功能：ＴＳＨ＞１００μＩＵ／ｍｌ，ＴＴ３０．３ｎｍｏｌ／Ｌ，ＴＴ４５．６ｎｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ３１．０９ｐｍｏｌ／Ｌ。腹部彩超：肝内实性高回声结节，有血管瘤可能，建议定期观察。甲状腺彩超：甲状腺回声不均匀，甲状腺内多发实性不均质回声结节，双侧颈部实性低回声结节，考虑淋巴结。诊断：（１）甲状腺功能减退症；（２）肝血管瘤。给予口服左甲状腺素钠片（２５μｇ，ｑｄ；逐渐加量至７５μｇ，ｑｄ），静脉点滴多烯磷脂酰胆碱、复合辅酶、丹红注射液治疗。２周后复查肝功能：ＡＬＴ２１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３３Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ９μｍｏｌ／Ｌ。肾功能：ＢＵＮ６．９ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＲＥ１１１．５７μｍｏｌ／Ｌ。肌酶：ＣＫ８６４．４Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ２０Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ２４６．２１Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ２１１．４Ｕ／Ｌ。甲状腺功能：ＴＳＨ＞１００μＩＵ／ｍｌ，ＴＴ３０７ｎｍｏｌ／Ｌ，ＴＴ４２４３ｎｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ３２．０４ｐｍｏｌ／Ｌ。４周后复查肝功能：ＡＬＴ２１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３０Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ１０μｍｏｌ／Ｌ。肾功能：ＢＵＮ５７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＲＥ９６．８ｕｍｏｌ／Ｌ。肌酶：ＣＫ４４５．９Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ１４Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ１９７．８８Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ１７０．７Ｕ／Ｌ。甲状腺功能：ＴＳＨ８３．２３μＩＵ／ｍｌ，ＴＴ３０．９４ｎｍｏｌ／Ｌ，ＴＴ４５１．４ｎｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ３２７２ｐｍｏｌ／Ｌ。继续随诊中。２　讨论甲状腺功能减退症（简称甲减）是由多种原因引起的甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病［１］，其起病隐匿，可影响全身各个系统，临床表现不典型，容易造成漏诊、误诊。以上４例患者均因肝功能异常入住本院肝病科，病程２个月～３ａ，病例１发现肝功能异常２ａ，在本院就诊半年后才最后确诊，例２也曾被误诊为“戊型肝炎”。提醒从事肝病的临床工作者遇到病因不明的肝功能异常患者要想到甲减的可能，尤其是同时伴有以下临床表现者：眼睑颜面浮肿、嗓音发哑、心率偏慢、心肌酶升高。甲减引起肝功能异常可能与下列因素有关［２］：（１）由于甲状腺激素减少，肝细胞间黏多糖蛋白等沉积，肝间质充血、水肿，肝中央小叶充血性纤维化，出现肝功能异常。（２）甲状腺激素对维持体内ＡＴＰ的正常水平起着一定的作用，而体内ＡＴＰ水平明显影响酶从细胞内逸出。甲减患者ＡＴＰ生成减少，酶从细胞内逸出增多。（３）甲减作为自身免疫性疾病，产生自身抗体并激活细胞毒性Ｔ淋巴细胞对