2018临床执业医师综合知识点(一百五十五)

消化性溃疡一、概述1.消化性溃疡是胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）的总称。2.胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用是引起溃疡的直接因素，故称之为消化性溃疡。二、病因1.幽门螺杆菌（HP）感染（占90%以上）2.非甾体抗炎药（NSAID）3.遗传易感性4.胃排空障碍三、发病机制1.溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果。2.在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，表皮生长因子（EGF）具有细胞保护和促进上皮再生的作用。3.当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶对胃黏膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成。四、病理1.肉眼：单发，多位于小弯侧，边缘整齐，常深达肌层。2.镜下：（1）渗出层：由白细胞和纤维素构成（2）坏死层：纤维素样坏死层（3）肉芽组织层：由新生的毛细血管和成纤维细胞组成，排列与溃疡面垂直。（4）瘢痕组织层：与溃疡面平行，常发生玻璃样变。五、临床表现特有症状——上腹痛伴反酸嗳气1.腹痛具有慢性、季节性、周期性、节律性。2.腹痛可为烧灼样、钝痛、胀痛、饱胀感或饥饿感等。3.胃溃疡腹疼常发生于餐后1h（进食—疼痛—缓解）。4.十二指肠溃疡的腹痛常发生于空腹和午夜，可为进食所缓解（疼痛—进食—缓解）。六、几种特殊类型的消化性溃疡特殊溃疡临床特点复合溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡。幽门管溃疡对内科药物治疗反应较差，易并发幽门梗阻、出血和穿孔等。球后溃疡发生在十二指肠球部以下（而非十二指肠球部后壁），对内科药物治疗反应较差，易并发出血。巨大溃疡指直径大于2cm的溃疡。易并发出血和慢性穿孔。老年性溃疡表现不典型。无症状溃疡约15%的患者，无症状或症状轻微。常以出血、穿孔等并发症为首发。七、并发症～48小时内进行急诊内镜检查穿孔腹膜刺激征阳性。肝浊音界缩小，X线透视膈下有游离气体。后壁的溃疡，易与邻近的组织发生粘连，称为慢性穿孔或穿透性溃疡。腹痛顽固而持续，常放射至背部幽门梗阻以“痛、呕、胀”为主。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。大量呕吐后症状可暂缓解，呕吐物含发酵酸性宿食癌变约1%的胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡癌变者罕见八、辅助检查1.首选检查——胃镜（有穿孔时禁忌）胃镜+活组织检查（或活组织检查）是最可靠最具确诊价值的检查。2.次选检查——X线钡餐：发现龛影系直接征象可确诊（疑上消化道出血时禁忌X线钡餐检查）。3.幽门螺杆菌检测——为常规检查：（1）侵入性检查首选快速尿素酶试验；（2）治疗后复查首选13C或14C尿素呼气试验。九、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛-诊断消化性溃疡的重要线索。2.确诊-胃镜检查3.X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。（二）鉴别诊断胃溃疡应注意与胃癌鉴别，恶性溃疡（胃癌）的内镜特点：1.溃疡不规则，较大。2.底凹凸不平、苔污秽。3.边缘呈结节状隆起。4.周围皱襞中断。5.胃壁僵硬、蠕动减弱。十、非手术治疗1.治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。2.治疗方法（1）一般治疗1）避免过劳和精神紧张2）调整饮食3）戒烟、酒。4）尽可能停用NSAID（2）药物治疗1）抑制胃酸的药物2）保护胃黏膜的药物）根除HP的药物——三联疗法质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物PPI（如奥美拉唑40mg/d）克拉霉素500～1000mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（选择两种）枸橼酸铋钾（胶体次拘橼酸铋）480mg/d（选择一种）上述剂量分2次服，疗程7天（可两周）（3）手术治疗十一、手术治疗的理论基础1.途径：（1）切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动；（2）切除胃远端的2/3～3/4，减少胃酸与促胃液素的分泌；（3）结合迷走神经切断与胃窦切除术，同时消除神经、体液性胃酸分泌。迷走神经切断术和胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。2.胃大部切除能治愈溃疡的原因（1）切除了整个胃窦部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；（2）切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；（3）切除了溃疡的好发部位；（4）切除了溃疡本身。其中主要是前三项起作用。3.迷走神经切断术能治疗十二指肠溃疡的原因切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。十二、手术适应证1.大量出血经内科紧急处理无效时；2.瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证；3.急性穿孔诊断后8小时内手术治疗效果最好；4.内科治疗无效的顽固性溃疡；5.疑有癌变者。来源：金樟教育集团医考事业部