认知障碍的主要表现形式

第三章认知障碍的主要表现形式第一节记忆障碍第二节执行功能障碍第三节失认症第四节失用症第五节体像障碍第六节忽视症第七节痴呆23（一）记忆的概念：记忆是外界获得的信息或经验在人脑中编码、固化、提取的过程。（二）记忆的过程：记忆包括识记、保持（加工、再忆）和再现三个基本步骤。一、概述第一节记忆障碍（三）记忆的分类：依时间不同分为：瞬时记忆、短时记忆、长时记忆；1.瞬时记忆是指主体在没有主动的记忆过程的前提下瞬间能够保持在有意识地注意的情况下的信息量。通常用记忆跨度或称数字广度（7个语言单位+/-2）检测。42.短时记忆在感知外界的信息或事件后延迟数分钟或数小时提取的能力。短时记忆的完成需要海马和副海马区的正常储存和提取功能。最常应用的检查方式检查3个不相关的词在5分钟内的记忆情况，或早上吃什么饭？3.长时记忆（远时记忆）长时记忆是指信息经过充分的加工后，在头脑中保持很长时间的记忆。如一个人生长的地方，一个人的第一个老师，祖父母的名字。著名的人物或事件，如总统的名字等等。内侧颞叶的损害并不影响长时记忆；长时记忆的提取与海马系统无关，可能储存在新皮层。陈述性记忆Explicitmemory非陈述性记忆implicitmemory语义记忆Semanticmemory情景记忆Episodicmemory项目记忆Itemmemory源记忆Sourcememory回顾性记忆Retrospectivememory前瞻性记忆ProspectiveMemoryMemory基于时间PM（TBPM）基于事件PM（EBPM）随着对记忆的深入研究，现在人们普遍接受Tulving提出的记忆的多系统理论。4.情景记忆是指与人的经历(包括特定的时间和地方等)联系在一起的记忆。如某一天所做的事，又如什么时候见过某个人，或是在什么地方发生的事情等。在情景记忆中，人们不仅需要对事件本身的记忆，更需要对事件相关的背景进行记忆。5.前瞻性记忆是指对于将来的计划或意图的记忆。根据记忆的提示可分为：基于事件的前瞻性记忆(event-basedprospectivememory)：指对当某个特定的目标事件出现时去执行某个行为的记忆。基于时间的前瞻性记忆(time-basedprospectivememory)：指对在某个特定的时间去执行某个行为的记忆。（四）记忆的神经机制(1)右侧的前额叶——提取和注意(2)海马和相邻的内侧颞叶——有意识的回忆(3)扣带回前的皮层——记忆的激活，特异的反应(4)扣带回的中线后区：前楔回和楔回，视觉整合(5)顶叶下的皮层，尤其是右侧——空间知觉(6)左侧的小脑——主动、自我启动的提取Papez‘scircuit记忆的解剖基础海马→穹隆→隔膜区和乳头体→丘脑前核→扣带回→额叶→扣带回→海马BehavioralNeurology:APracticalApproach.NewYork:ChurchillLivingstone,1986.穹隆海马隔膜区乳头体丘脑前核扣带回胼胝体杏仁核丘脑后内侧核额叶二、记忆障碍的表现记忆障碍的分类器质性遗忘症：1.柯尔萨科夫综合征（Korsakoffsyndrome）2.丘脑性遗忘逆行遗忘（几分到几年，小的脑外伤逆行几分到几天）3.痴呆性遗忘4.短暂性全脑遗忘5.其他精神性遗忘症：1.特异性遗忘症2.癔病性失忆其他类型记忆障碍：1.记忆增强2.错构3.虚构是由脑部器质性病变所导致的一种选择性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征。主要原因：酒中毒最为常见。发病机制：酒中毒常致B族维生素缺乏，造成乳头体、海马、视丘内外侧核群等间脑与颞叶结构损害。临床表现：主要是近事记忆障碍（顺行或逆行遗忘）。常继发错构虚构现象，如果既有近事遗忘、同时有定向障碍及虚构著，被称为柯尔萨可夫综合征。遗忘综合征短暂性全脑遗忘认知完整的人突然短时记忆缺失持续数小时到24小时。期间逆行遗忘和顺性遗忘同时存在，之后逆行遗忘期明显缩短，遗留一个永久的记忆缺口。重复提问，尤其关于其环境。影响交谈。见于复杂部分性癫痫，偏头痛，可能影响双侧海马的TIA，药物中毒，酒精中毒的戒断，以及小的头外伤。14痴呆性遗忘痴呆是一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征。记忆、定向、概括、学习能力、视空间知觉、语言功能、结构性运用、高级执行功能全部受损。记忆障碍是痴呆的早期症状和主要表现。逆行性遗忘是痴呆患者记忆障碍的重要特点，并有明显的时间梯度相关。通常情景记忆障碍较语义障碍更为严重和突出，并伴有时间定向障碍，对时间，地点，人名记不住等。15特异性遗忘（心因性失忆症）最突出的特点是记忆的选择性损伤。这种选择性既可以表现在时间上也可以表现在事件上，即所遗忘的事情选择性地限于痛苦经历或可能引起心理痛苦的事情，多在重大心理应激后发生。情绪因素既能影响识记，又能干扰追忆过程。同以往经历的某一特殊时期有关的或与强烈恐惧、愤怒、羞辱情境有关的记忆丧失，是心因性遗忘的典型表现。遗忘的内容往往有高度选择性。心因性遗忘是暂时性可以治疗的障碍。癔病性失忆癔病患者的失忆表现表现为没有器质性基础的功能性记忆障碍。这种失忆通过暗示和其他心理治疗手段往往能够戏剧化地将其恢复过来。这是癔病性失忆最突出的特点。17（一）执行功能的概念：执行功能是一种重要的高级认知加工过程,是为了实现一项特殊目标而将不同的认知加工过程灵活地整合起来,协同操作的功能,它包括多个不同的认知加工过程。一、概述第二节执行功能障碍（二）执行功能的子成分及分类Smith与Jonides认为执行功能可以分为：（1）注意与抑制：注意相关信息、抑制无关信息。（2）任务管理：安排执行复杂的任务，需要注意在不同任务间切换。（3）计划：安排多任务的序列以达到一个特定目标。（4）监控：更新并检查工作记忆的内容以决定任务中的下一步加工序列。（5）编码：编码工作记忆的时空表征。Collette和Linden将执行功能分解为四种基本成分：抑制、转换过程、刷新、双任务协调Zelazo根据是否需要高度的情感卷入，将执行功能分为冷（cool）执行功能和热（hot）执行功能两种。（三）执行功能的神经机制1.前额叶背外侧（DLPFC）——抑制功能2.前扣带回皮质(ACC)——在线监控目标定向行为3.眶额皮层（OFC）——情绪信息的高级整合中心4.基底神经节——参与动作反应的发起和抑制5.小脑——时间管理功能前额叶皮层下结构顶叶丘脑执行功能的神经基础“冷”执行功能“热”执行功能执行功能的神经基础二、执行功能障碍的表现多种神经心理障碍有执行功能异常，如精神分裂症、抑郁症、强迫症等精神疾病；痴呆、帕金森病、亨廷顿病、脑损伤等神经系统疾病；注意缺陷多动障碍、孤独症等儿童发育期疾病。三、执行功能的检查（一）冷执行功能的研究方法1.威斯康辛卡片实验2.停止信号任务3.Stroop实验4.河内塔和伦敦塔测验5.Go/NoGO6.数字广度测试（DigitalSpan，DS）该测验包括4张刺激卡，128张反应卡，其中包括三种不同的概念：颜色、形状、数目。先让被试看4张不同的颜色、外形或号码的卡片，然后请他们开始为128张卡片分类。主试不告诉他如何分，但在他每分好一张卡片后告诉他分的正确与否。他排对10张卡片后，主试会告诉他改用另一种分类基准，如此类推，直至分完128张卡片为止。威斯康辛卡片分类测验（WCST）neuropsychology26颜色形状数目威斯康辛卡片分类测验示意图该测验共包括3张卡片。卡片A为用红、绿、黄、蓝4种颜色印刷的圆点。卡片B为用红、绿、黄、蓝4种颜色印刷的汉字（无色彩含意）。卡片C为用红、绿、黄、蓝4种颜色印刷的红、绿、黄、蓝4种汉字（字的意义与印刷的颜色不符，产生冲突）。要求受试者尽快读出卡片上点或字的颜色，而不管写的是什么字本测验可以检查注意集中力、选择注意力、反应抑制能力和执行功能。Stroop测验河内塔和伦敦塔测验河内塔任务：3个相同大小的底座，几个盘子从大到小、由下至上放置在其中一个底座上。被试遵守特定的规则（如每次只能移动一个盘子且移动过程中3个座上都始终保持大盘在下、小盘在上）将盘子从起始座借助中间座移到目标座。伦敦塔任务：将河内塔任务中的盘子换成了彩球，要求被试描述他们要怎样改变彩球的最初排列才能将它们按要求移到目标座上。这两种研究方法考察的是运用规则，制定行动计划以达成目的的能力。测验包括顺背和倒背数字测试方法：顺背数字倒背数字计分方法：正确复述的最高位数记分HKU-AHMUNeuropsychologicalBattery数字广度测试（DigitalSpanDS）1.延迟满足任务（delayofGratification）2.表征变化任务（representationalChangeTask）3.博弈测验(GamblingTest)4.风险测试（RiskTakingTest）（二）热执行功能的研究方法赢50输25、50、75、250不等赢100输150、200、250、300、350、1250不等博弈任务每次让受试者从A、B、C、D四个选项中选择一张牌，分别按键盘上的数字进行选择，选100次后实验自动结束，在每次选择之后，屏幕上会有相应的结果反馈。实验任务是在始动资金2000元的情况下，尽可能的赢更多的钱。考察的是社会性决策能力。风险测试失认证的概念：是指脑损伤患者在无视觉、听觉、躯体感觉、意识及智能障碍的情况下，对原本认识的事物表现为不再认识的一种特定症状。失认证的分类：一、失认症的分类和临床表现第三节失认证失认症视觉性失认症体象障碍触觉性失认症听觉失认症1.物体失认症指对呈现于视觉通路中的物体的辨识障碍，而同样的物体通过其他感觉通路则可以辨识。有时患者可以正确使用他们不能辨识的物品，却说不出物品的用途。2.视觉空间失认症指患者不能对空间方位进行辨别。常表现为在以前熟悉的地方迷路，甚至在自己的房间里也不能辨别方向。（一）视觉失认症是指在视觉及推理能力正常的情况下，患者的视觉对所认识的物体、人物或者场景的不能识别或识别困难。3.人面失认症患者常表现为看到人时不能立即认出是什么人。严重者连自己的亲人和密友也认不出来，在镜子里不能辨认自己的面孔。有时合并有视觉失认症，最常见于右侧中央后回病变。4.颜色失认症患者不能认出他以前能辨别的颜色。表现为对不同的颜色命名错误或说不出颜色的名称，常使用一些迂回的说法，如“草的颜色”代表绿色，“血的颜色”代表红色等。常见于中央后回病变。5.同时性失认指患者可以辨识一幅画面或一个场景中的个别物体或人物，却不能那个对整幅画面或场景正确地认知。6.知觉恒常性障碍主要特征是患者不能正确地辨识出现在不同角度的三维物体。此类失认不易在临床中觉察到，只有通过特意设计的实验才能够发现。7.文字失认症也称单纯性失读，是联合性失认在文字阅读上的表现。8.范畴失认特定部位脑损伤会导致特异性范畴的失认。失读症即属于对文字阅读上的范畴失认。一些患者对有生命属性的事物（如动物、植物等）不能辨别，另一些患者则对无生命属性的事物（如人工制品等）有明显的辨识障碍。近年来一些研究者还发现仅对身体部位的失认，或仅对屋内用品的失认，及仅对水果和蔬菜的失认等。（二）听觉失认症指患者不再能够依靠听觉辨识或对以前熟悉的事物辨识不清。如：对闹钟声、汽车声、飞机声等通常人们都可以辨识的声音不能识别。听觉失认是临床上很少见的症状。按听觉失认的内容可分为失音乐症、环境音失认、纯词读。（三）触觉失认症主要为实体感觉缺失，患者触觉、温度觉、本体感觉等基本感觉存在，但闭目后不能凭触觉辨别物品。二、失认症的检查（一）失认证的单项测查1.视觉认知测验包括实物命名，物画匹配，图画的临摹；色彩认知测验包括听色辨认，颜色命名，颜色匹配，涂画；面孔认知测验包括熟悉面孔，陌生面孔，动物及面部表情的识别；同时性失认测验包括重叠图画和情景图画的描述。2.听觉认知环境音认知测验包括对环境声音的音图匹配和同音选择；音乐认知。3.触觉认知